Фармакология: тренировочные вопросы с объяснениями

1Что изучает фармакология

Фармакология изучает, как лекарства действуют на организм. Лекарство — это химическое вещество, изменяющее функцию организма, например обезболивающее, антибиотик или таблетка от давления.

У этой области две половины, которые легко различить:

• Фармакокинетика — это то, что организм делает с лекарством: как оно всасывается, распределяется, расщепляется и выводится.
• Фармакодинамика — это то, что лекарство делает с организмом: с какой мишенью оно связывается и какой эффект следует.

У каждого лекарства есть международное непатентованное название (например, парацетамол) и часто несколько торговых названий. Непатентованные названия обычно показывают класс лекарства в окончании:

• «-олол» (атенолол, пропранолол): бета-блокаторы.
• «-прил» (рамиприл): ингибиторы АПФ. «-сартан» (лозартан): блокаторы рецепторов ангиотензина II.
• «-статин» (симвастатин): статины, снижающие холестерин. «-празол» (омепразол): ингибиторы протонной помпы, снижающие кислотность желудка.

2Фармакокинетика: путь лекарства

Запомните четыре стадии по аббревиатуре ADME:

1. Всасывание (Absorption): лекарство попадает в кровь. Внутривенная доза доступна на 100%. Таблетка часто доступна меньше, потому что печень расщепляет часть лекарства до того, как оно попадёт в кровообращение (эффект первого прохождения).
2. Распределение (Distribution): лекарство распространяется по тканям. Многие лекарства связываются с белками плазмы, в основном с альбумином; действует только свободное лекарство. Жирорастворимые лекарства легче проникают через гематоэнцефалический барьер.
3. Метаболизм (Metabolism): в основном в печени, часто с участием ферментов цитохрома P450 (CYP). Ингибитор фермента повышает уровень других лекарств; индуктор фермента снижает его.
4. Выведение (Excretion): в основном почками. При почечной недостаточности лекарства, выводимые почками, накапливаются, поэтому дозу уменьшают или интервал делают длиннее.

Период полувыведения (t½) — время, за которое уровень в плазме падает вдвое. Большинство лекарств подчиняются элиминации первого порядка: в каждый период полувыведения удаляется одна и та же доля.

При регулярных дозах уровень достигает равновесного состояния примерно через 4–5 периодов полувыведения. Нагрузочная доза — это более высокая первая доза, быстрее достигающая целевого уровня.

3Фармакодинамика: рецепторы и ответы

Большинство лекарств действует на рецептор — белок, с которым обычно связывается природный посредник (например, адреналин или ацетилхолин). Другие действуют на ферменты, ионные каналы или переносчики.

• Агонист связывается с рецептором и активирует его. Сальбутамол — агонист бета-2-рецепторов, расширяющий дыхательные пути.
• Антагонист связывается с рецептором, не активируя его, и блокирует агонист. Налоксон блокирует опиоидные рецепторы.
• Частичный агонист активирует рецептор лишь частично, даже когда заняты все рецепторы.

Конкурентный антагонист сдвигает кривую «доза — ответ» вправо: нужно больше агониста, но можно достичь того же максимума. Неконкурентный антагонист снижает максимальный ответ.

Потентность — сколько лекарства нужно для эффекта. Доза, дающая половину максимального эффекта, — это EC50; чем ниже EC50, тем потентнее лекарство. Эффективность (efficacy) — максимальный эффект, который может дать лекарство.

Терапевтический индекс — отношение токсической дозы к эффективной. Лекарства с узким индексом, такие как варфарин, дигоксин, литий и гентамицин, требуют тщательного наблюдения.

4Как рассуждать о лекарстве

Нельзя запомнить каждое лекарство, но можно рассуждать, исходя из нескольких фактов. Используйте такие шаги:

1. Назовите класс по названию лекарства или по вопросу.
2. Вспомните мишень и механизм: какой рецептор, фермент или канал, и активируется он или блокируется.
3. Предскажите эффекты, исходя из механизма. Желаемые и побочные эффекты часто возникают от одной мишени в разных органах.
4. Подумайте о кинетике: какой орган выводит лекарство, какие взаимодействия меняют его уровень и каким пациентам (пожилой возраст, болезни почек или печени) нужна осторожность.
5. Вспомните мониторинг и антидоты. Например, витамин K обращает действие варфарина, протамин — гепарина, а налоксон — опиоидов.

5Разобранный пример

Рассуждайте от механизма. Пытайтесь предсказать следующий шаг, прежде чем открывать его.

6Типичные ошибки

• Путать потентность (сколько лекарства нужно) и эффективность (насколько велик максимальный эффект).
• Путать направление взаимодействий с ферментами. Ингибитор замедляет расщепление, поэтому уровень другого лекарства растёт; индуктор заставляет его падать.
• Думать, что лекарство исчезает после двух периодов полувыведения. Тогда остаётся ещё 25%; после примерно 5 периодов полувыведения остаётся около 3%.
• Менять антидоты местами: витамин K для варфарина, протамин для гепарина.
• Забывать про эффект первого прохождения, который влияет на лекарства, принимаемые внутрь, но не на внутривенные.
• Считать, что конкурентный антагонист снижает максимальный эффект. Так действует неконкурентный антагонист.

7Как выглядят экзаменационные задачи

• Лёгкая (ключевые термины и факты): определения и классические факты. Что означает период полувыведения, что такое антагонист, какое лекарство применяют при анафилаксии (адреналин) или остром приступе астмы (короткодействующий агонист бета-2-рецепторов).
• Средняя (применение понятий): механизмы и кинетика. Как действует класс лекарств, как взаимодействие меняет уровень, как почечная недостаточность меняет дозу.
• Сложная (случаи и анализ): клинический случай. Вы распознаёте токсичность или опасное взаимодействие, объясняете его механизмом либо вычисляете уровень по периоду полувыведения.

В сложных вопросах возвращайтесь к мишени. Большинство нежелательных эффектов и взаимодействий вытекает из механизма или из органа, выводящего лекарство.