Học Tâm lý học lâm sàng từ đầu
1Tâm lý học lâm sàng làm gì
Tâm lý học lâm sàng nghiên cứu, đánh giá và điều trị đau khổ tâm lý và các rối loạn tâm thần, như lo âu, trầm cảm và loạn thần.
Câu hỏi đầu tiên là cái gì được coi là bất thường. Bốn định nghĩa kinh điển đều có một điểm yếu:
- Hiếm gặp về thống kê: hành vi hiếm. Nhưng một số đặc điểm hiếm, như IQ rất cao, không phải là vấn đề.
- Lệch khỏi chuẩn mực xã hội: hành vi vi phạm các quy tắc của một xã hội. Nhưng chuẩn mực khác nhau giữa các nền văn hóa và thay đổi theo thời gian.
- Không hoạt động đầy đủ: không thể đối phó với cuộc sống hằng ngày.
- Lệch khỏi sức khỏe tâm thần lý tưởng: không đạt các phẩm chất như tự chấp nhận và phát triển cá nhân.
Các rối loạn được phân loại trong DSM-5 (Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ) và ICD-11 (Tổ chức Y tế Thế giới). Một chẩn đoán là đáng tin cậy nếu các bác sĩ lâm sàng khác nhau đồng ý với nó, và hợp lệ nếu nó mô tả một tình trạng có thật, riêng biệt.
Tỉ lệ hiện mắc là tỷ lệ dân số có một rối loạn tại một thời điểm. Tỉ lệ mới mắc là số ca mới trong một khoảng thời gian.
Hầu hết các bác sĩ lâm sàng dùng quan điểm tố bẩm–căng thẳng hoặc sinh học–tâm lý–xã hội: một tính dễ tổn thương (gene, trải nghiệm thời thơ ấu) kết hợp với căng thẳng dẫn đến rối loạn.
Tự kiểm tra Một khảo sát cho thấy 8% người lớn trong một thị trấn bị trầm cảm trong năm nay. Con số này mô tả điều gì?
- Tỉ lệ hiện mắc
- Tỉ lệ mới mắc
- Độ hợp lệ
- Độ tin cậy
Đáp số: Tỉ lệ hiện mắc. Nó đếm mọi người có rối loạn trong khoảng thời gian đó, cả ca cũ và ca mới: tỉ lệ hiện mắc. Tỉ lệ mới mắc chỉ đếm các ca mới.
2Các nhóm rối loạn chính
Rối loạn lo âu có chung nỗi sợ quá mức và sự né tránh:
- Ám ảnh sợ đặc hiệu: nỗi sợ dữ dội về một vật hoặc tình huống, như nhện hoặc độ cao.
- Rối loạn lo âu xã hội: sợ bị người khác đánh giá hoặc làm cho xấu hổ.
- Rối loạn hoảng sợ: các cơn hoảng sợ bất ngờ lặp lại và lo lắng về cơn tiếp theo.
- Chứng sợ khoảng trống: sợ những tình huống mà việc thoát ra hoặc nhờ giúp có thể khó khăn, như xe buýt, cửa hàng, hàng người xếp hàng hoặc không gian mở.
- Rối loạn lo âu lan tỏa: lo lắng kéo dài, khó kiểm soát về nhiều thứ.
Rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD) có ám ảnh (những suy nghĩ không mong muốn, xâm nhập) và cưỡng chế (những hành động lặp lại làm giảm lo âu). PTSD xảy ra sau một sự kiện sang chấn và kéo dài hơn một tháng, với tái trải nghiệm, né tránh, tâm trạng tiêu cực và tăng kích thích.
Trầm cảm: một giai đoạn trầm cảm nặng là tâm trạng thấp hoặc mất hứng thú (mất khoái cảm) trong ít nhất 2 tuần. Trong rối loạn lưỡng cực có các giai đoạn hưng cảm, kéo dài ít nhất một tuần; hưng cảm nhẹ nhẹ hơn, kéo dài ít nhất 4 ngày và không gây suy giảm rõ rệt hay loạn thần.
Tâm thần phân liệt kéo dài ít nhất 6 tháng. Triệu chứng dương tính là những trải nghiệm được thêm vào: ảo giác (tri giác không có kích thích, như nghe tiếng nói) và hoang tưởng (niềm tin sai cố định). Triệu chứng âm tính là sự mất đi, như mất ý chí (thiếu động lực), nghèo lời (ít nói) và cảm xúc cùn mòn.
Các nhóm khác gồm rối loạn ăn uống, rối loạn nhân cách như rối loạn nhân cách ranh giới, và rối loạn phát triển thần kinh như rối loạn phổ tự kỷ và ADHD.
Tự kiểm tra Cái nào sau đây là triệu chứng âm tính của tâm thần phân liệt?
- Lời nói rời rạc, lộn xộn
- Mất ý chí (thiếu động lực)
- Nghe tiếng nói bình luận về hành động của bạn
- Tin rằng mình đang bị gián điệp theo dõi
Đáp số: Mất ý chí (thiếu động lực). Âm tính nghĩa là thiếu một thứ bình thường, ở đây là động lực. Tiếng nói (ảo giác), niềm tin bị hại (hoang tưởng) và lời nói rời rạc là những trải nghiệm được thêm vào, nên là triệu chứng dương tính. “Âm tính” không có nghĩa là “khó chịu”.
3Giải thích và điều trị
Mỗi trường phái giải thích rối loạn theo cách khác nhau, và điều trị của nó xuất phát từ lời giải thích đó:
- Hành vi: rối loạn được học. Mô hình hai yếu tố của Mowrer nói rằng ám ảnh sợ được hình thành bằng điều kiện hóa cổ điển (như ở Little Albert) và được duy trì vì né tránh làm giảm sợ hãi. Điều trị: liệu pháp phơi nhiễm, giải mẫn cảm hệ thống, và phơi nhiễm kèm ngăn chặn đáp ứng cho OCD.
- Nhận thức: những suy nghĩ không hữu ích gây ra đau khổ. Bộ ba nhận thức của Beck trong trầm cảm là những cái nhìn tiêu cực về bản thân, thế giới và tương lai. Mô hình ABC của Ellis: một sự kiện Kích hoạt (Activating) dẫn đến Hệ quả cảm xúc (Consequences) thông qua Niềm tin (Beliefs). Điều trị: liệu pháp nhận thức hành vi (CBT).
- Nhân văn: liệu pháp lấy thân chủ làm trung tâm của Rogers đem lại sự đồng cảm, tính chân thật và sự chấp nhận tích cực vô điều kiện.
- Phân tâm: các xung đột vô thức và cơ chế phòng vệ, như dịch chuyển (trút giận lên một đối tượng an toàn hơn) và đè nén.
- Sinh học: gene, hóa học và cấu trúc não. SSRI chặn tái hấp thu serotonin; thuốc chống loạn thần chặn thụ thể dopamine D2; lithium điều trị rối loạn lưỡng cực; benzodiazepine tăng cường tác dụng của GABA.
Các liệu pháp mới hơn gồm liệu pháp hành vi biện chứng (DBT), lúc đầu được phát triển cho rối loạn nhân cách ranh giới, và liệu pháp nhận thức dựa trên chánh niệm (MBCT), giúp ngăn tái phát trong trầm cảm tái diễn.
Tự kiểm tra Theo mô hình hai yếu tố của Mowrer, điều gì duy trì một ám ảnh sợ?
- Mỗi lần gặp vật gây sợ lại thêm điều kiện hóa cổ điển
- Mức serotonin thấp trong não
- Né tránh làm giảm lo âu, điều này củng cố âm tính cho sự né tránh
- Xung đột vô thức từ thời thơ ấu
Đáp số: Né tránh làm giảm lo âu, điều này củng cố âm tính cho sự né tránh. Ám ảnh sợ được học bằng điều kiện hóa cổ điển nhưng được duy trì bằng điều kiện hóa thao tác: trốn thoát đem lại sự nhẹ nhõm, nên né tránh được thưởng. Vì người đó không bao giờ ở lại trong tình huống, nỗi sợ không bao giờ phai.
4Cách tiếp cận một ca lâm sàng
Câu hỏi ca bệnh mô tả một người và yêu cầu chẩn đoán, giải thích hoặc điều trị. Làm theo thứ tự này:
- Liệt kê các triệu chứng và điều người đó sợ hoặc né tránh.
- Ghi lại thời gian kéo dài và ảnh hưởng đến đời sống hằng ngày, vì nhiều chẩn đoán phụ thuộc vào giới hạn thời gian.
- Khớp mô hình với một rối loạn, và loại trừ rối loạn giống nhất.
- Hỏi điều gì duy trì vấn đề, như né tránh, hành vi an toàn hoặc suy nghĩ tiêu cực.
- Chọn phương pháp điều trị nhắm vào yếu tố duy trì đó.
5Một ví dụ có lời giải
Theo dõi ca bệnh từng bước một. Hãy thử nói bước tiếp theo trước khi mở nó ra.
Ví dụ có lời giảiTrong tám tháng, Lisa bị những cơn hoảng sợ đột ngột. Giờ cô tránh xe buýt, siêu thị và hàng người xếp hàng vì việc thoát ra có thể khó nếu cô hoảng sợ. Khi phải ra ngoài, cô chỉ đi cùng chị gái. Chẩn đoán có khả năng nhất là gì, điều gì duy trì nó, và phương pháp điều trị nào phù hợp?
1Các cơn hoảng sợ lặp lại, sợ nhiều tình huống mà thoát ra khó khăn, né tránh chúng, và cần có người đi cùng. Nó đã kéo dài tám tháng và hạn chế cuộc sống của cô.
2Sợ hai hoặc nhiều tình huống như vậy vì việc thoát ra hoặc nhờ giúp có thể khó khăn phù hợp với chứng sợ khoảng trống, ở đây đi kèm các cơn hoảng sợ.
3Đó không phải lo âu xã hội: cô không sợ bị đánh giá. Đó không phải ám ảnh sợ đặc hiệu: nỗi sợ bao trùm nhiều tình huống và là về việc hoảng sợ mà không thoát ra được.
4Né tránh và hành vi an toàn (luôn đi cùng chị gái) đem lại sự nhẹ nhõm ngắn hạn. Điều này củng cố âm tính cho chúng, và cô không bao giờ học được rằng mình có thể xoay xở một mình.
5CBT với phơi nhiễm theo bậc: cô đối mặt với các tình huống từng bước, từ dễ đến khó, và dần bỏ các hành vi an toàn để nỗi sợ có thể phai đi.
Đáp số Chứng sợ khoảng trống kèm các cơn hoảng sợ, được duy trì bởi né tránh và hành vi an toàn; điều trị bằng CBT và phơi nhiễm theo bậc.
6Lỗi thường gặp
- Đổi chỗ ảo giác (tri giác sai) và hoang tưởng (niềm tin sai).
- Nghĩ rằng tâm thần phân liệt nghĩa là “nhân cách bị chia đôi”. Nó là một rối loạn loạn thần; nó không phải rối loạn đa nhân dạng (rối loạn nhận dạng phân ly).
- Đọc “triệu chứng âm tính” là “triệu chứng khó chịu”. Âm tính nghĩa là thiếu một thứ bình thường.
- Bỏ qua giới hạn thời gian: một giai đoạn trầm cảm kéo dài ít nhất 2 tuần, PTSD hơn một tháng, tâm thần phân liệt ít nhất 6 tháng.
- Nghĩ rằng cưỡng chế hay né tránh là sự nhẹ nhõm vô hại. Chúng làm giảm lo âu trong ngắn hạn, điều này duy trì rối loạn.
- Lẫn lộn độ tin cậy (các bác sĩ lâm sàng có đồng ý không?) và độ hợp lệ (chẩn đoán có ý nghĩa không?).
Tự kiểm tra Một người đàn ông nghe một giọng nói bình luận mọi việc anh làm, dù không có ai ở đó. Đây là gì?
- Một cưỡng chế
- Một hoang tưởng
- Một triệu chứng âm tính
- Một ảo thanh
Đáp số: Một ảo thanh. Anh ta tri giác một âm thanh mà không có kích thích nào, đó là ảo giác. Hoang tưởng là niềm tin sai cố định, như chắc chắn rằng hàng xóm đang theo dõi mình.
7Các câu hỏi thi trông như thế nào
- Dễ (thuật ngữ và sự kiện chính): các định nghĩa. Ám ảnh sợ, ảo giác hay OCD là gì, CBT tập trung vào điều gì, tỉ lệ hiện mắc nghĩa là gì.
- Trung bình (vận dụng khái niệm): gắn một lý thuyết hoặc phương pháp điều trị với một rối loạn. Bộ ba của Beck, mô hình hai yếu tố, SSRI hay benzodiazepine hoạt động thế nào, chẩn đoán nào phù hợp với một mô tả ngắn.
- Khó (ca bệnh và phân tích): một ca hoặc một nghiên cứu cần đánh giá. Bạn chọn giữa các chẩn đoán gần nhau dựa trên thời gian và đặc điểm, giải thích điều gì duy trì một vấn đề, hoặc đánh giá bằng chứng như nhóm đối chứng danh sách chờ.
Với câu hỏi khó, hãy kiểm tra trước thời gian kéo dài và nỗi sợ hay triệu chứng chính xác. Rồi hỏi điều gì duy trì vấn đề; điều đó thường chỉ ra phương pháp điều trị đúng.
Học từng bước một trong ứng dụngHọc từng bước một trong ứng dụng