จิตวิทยาคลินิก: ข้อสอบฝึกหัดพร้อมคำอธิบาย

1จิตวิทยาคลินิกทำอะไร

จิตวิทยาคลินิก (clinical psychology) ศึกษา ประเมิน และรักษาความทุกข์ทางจิตใจและโรคทางจิตเวช เช่น ความวิตกกังวล ภาวะซึมเศร้า และโรคจิต

คำถามแรกคือสิ่งใดนับว่าผิดปกติ นิยามคลาสสิกสี่แบบแต่ละแบบมีจุดอ่อน:

• ความถี่ทางสถิติที่ต่ำ: พฤติกรรมที่พบได้น้อย แต่ลักษณะที่พบน้อยบางอย่าง เช่น IQ สูงมาก ไม่ใช่ปัญหา
• การเบี่ยงเบนจากบรรทัดฐานทางสังคม: พฤติกรรมที่ฝ่าฝืนกฎของสังคม แต่บรรทัดฐานต่างกันระหว่างวัฒนธรรมและเปลี่ยนไปตามเวลา
• ความล้มเหลวในการทำหน้าที่อย่างเพียงพอ: ไม่สามารถรับมือกับชีวิตประจำวัน
• การเบี่ยงเบนจากสุขภาพจิตที่เป็นอุดมคติ: ไม่ถึงคุณสมบัติเช่นการยอมรับตนเองและการเติบโตส่วนบุคคล

โรคถูกจำแนกใน DSM-5 (สมาคมจิตแพทย์อเมริกัน) และ ICD-11 (องค์การอนามัยโลก) การวินิจฉัยเชื่อถือได้ (reliable) ถ้านักคลินิกต่างคนเห็นตรงกัน และแม่นตรง (valid) ถ้ามันอธิบายภาวะที่แท้จริงและแตกต่าง

ความชุก (prevalence) คือสัดส่วนของประชากรที่มีโรค ณ เวลาหนึ่ง อุบัติการณ์ (incidence) คือจำนวนผู้ป่วยรายใหม่ในช่วงเวลาหนึ่ง

นักคลินิกส่วนใหญ่ใช้มุมมองความเปราะบาง–ความเครียด (diathesis–stress) หรือชีวจิตสังคม: ความเปราะบาง (ยีน ประสบการณ์วัยเด็ก) ร่วมกับความเครียดนำไปสู่โรค

2กลุ่มโรคหลัก

โรควิตกกังวลมีร่วมกันคือความกลัวและการหลีกเลี่ยงมากเกินไป:

• โรคกลัวเฉพาะอย่าง (specific phobia): กลัวรุนแรงต่อวัตถุหรือสถานการณ์เดียว เช่น แมงมุมหรือที่สูง
• โรควิตกกังวลทางสังคม: กลัวถูกตัดสินหรือถูกทำให้อับอายโดยผู้อื่น
• โรคแพนิก: อาการแพนิกที่ไม่คาดคิดซ้ำ ๆ และกังวลถึงครั้งต่อไป
• โรคกลัวที่ชุมชน (agoraphobia): กลัวสถานการณ์ที่หลบหนีหรือขอความช่วยเหลือได้ยาก เช่น รถประจำทาง ร้านค้า แถวต่อคิว หรือที่โล่ง
• โรควิตกกังวลทั่วไป: กังวลต่อเนื่องและควบคุมยากเกี่ยวกับหลายเรื่อง

โรคย้ำคิดย้ำทำ (OCD) มีความย้ำคิด (ความคิดที่ไม่ต้องการและผุดขึ้นมา) และการย้ำทำ (การกระทำซ้ำ ๆ ที่ลดความวิตกกังวล) PTSD เกิดหลังเหตุการณ์สะเทือนใจและกินเวลานานกว่าหนึ่งเดือน โดยมีการประสบซ้ำ การหลีกเลี่ยง อารมณ์ด้านลบ และความตื่นตัวมากเกิน

ภาวะซึมเศร้า: ช่วงซึมเศร้ารุนแรงคืออารมณ์ต่ำหรือสูญเสียความสนใจ (anhedonia) อย่างน้อย 2 สัปดาห์ ในโรคไบโพลาร์มีช่วงแมเนีย (mania) ซึ่งกินเวลาอย่างน้อยหนึ่งสัปดาห์ ไฮโปแมเนีย (hypomania) เบากว่า กินเวลาอย่างน้อย 4 วัน และไม่ทำให้บกพร่องชัดเจนหรือเป็นโรคจิต

โรคจิตเภทกินเวลาอย่างน้อย 6 เดือน อาการด้านบวกเป็นประสบการณ์ที่เพิ่มเข้ามา: ประสาทหลอน (hallucination การรับรู้โดยไม่มีสิ่งกระตุ้น เช่นได้ยินเสียง) และความเชื่อผิด ๆ (delusion ความเชื่อผิดที่ยึดมั่น) อาการด้านลบเป็นการสูญเสีย เช่น ขาดแรงจูงใจ (avolition) พูดน้อย (alogia) และอารมณ์เรียบเฉย

กลุ่มอื่นได้แก่ความผิดปกติทางการกิน ความผิดปกติทางบุคลิกภาพ เช่นโรคบุคลิกภาพก้ำกึ่ง และความผิดปกติทางพัฒนาการของระบบประสาท เช่นออทิสติกสเปกตรัมและ ADHD

3คำอธิบายและการรักษา

แต่ละแนวทางอธิบายโรคต่างกัน และการรักษาเป็นไปตามคำอธิบายนั้น:

• พฤติกรรมนิยม: โรคเป็นสิ่งที่เรียนรู้ แบบจำลองสองปัจจัยของ Mowrer กล่าวว่าโรคกลัวได้มาจากการวางเงื่อนไขแบบคลาสสิก (เหมือนใน Little Albert) และคงอยู่เพราะการหลีกเลี่ยงลดความกลัว การรักษา: การบำบัดด้วยการเผชิญสิ่งกลัว การลดความไวอย่างเป็นระบบ และการเผชิญสิ่งกลัวพร้อมป้องกันการตอบสนองสำหรับ OCD
• ปัญญานิยม: ความคิดที่ไม่เป็นประโยชน์ก่อความทุกข์ สามเหลี่ยมปัญญา (cognitive triad) ของ Beck ในภาวะซึมเศร้าคือมุมมองด้านลบต่อตนเอง โลก และอนาคต แบบจำลอง ABC ของ Ellis: เหตุการณ์กระตุ้น (Activating event) นำไปสู่ผลทางอารมณ์ (Consequences) ผ่านความเชื่อ (Beliefs) การรักษา: จิตบำบัดแบบปัญญาพฤติกรรม (CBT)
• มนุษยนิยม: การบำบัดแบบยึดผู้รับการบำบัดเป็นศูนย์กลางของ Rogers ให้ความเข้าอกเข้าใจ ความจริงใจ และการยอมรับโดยไม่มีเงื่อนไข
• จิตพลวัต: ความขัดแย้งในจิตไร้สำนึกและกลไกป้องกันตัว เช่น การเคลื่อนย้ายอารมณ์ (displacement ระบายความโกรธกับเป้าหมายที่ปลอดภัยกว่า) และการเก็บกด (repression)
• ชีววิทยา: ยีน เคมีในสมอง และโครงสร้าง SSRIs ยับยั้งการดูดกลับของเซโรโทนิน ยาต้านโรคจิตปิดกั้นตัวรับโดพามีน D2 ลิเทียมรักษาโรคไบโพลาร์ เบนโซไดอาเซพีนเสริมฤทธิ์ของ GABA

การบำบัดใหม่ ๆ ได้แก่พฤติกรรมบำบัดแบบวิภาษวิธี (DBT) ซึ่งพัฒนาครั้งแรกสำหรับโรคบุคลิกภาพก้ำกึ่ง และจิตบำบัดแบบปัญญาที่อาศัยสติ (MBCT) ซึ่งช่วยป้องกันการกลับเป็นซ้ำในภาวะซึมเศร้าที่เป็นซ้ำ

4วิธีรับมือกับกรณีทางคลินิก

คำถามกรณีศึกษาอธิบายบุคคลหนึ่งและถามการวินิจฉัย คำอธิบาย หรือการรักษา ทำตามลำดับนี้:

1. ระบุอาการและสิ่งที่บุคคลกลัวหรือหลีกเลี่ยง
2. ระบุระยะเวลาและผลต่อชีวิตประจำวัน เพราะหลายการวินิจฉัยขึ้นกับขีดจำกัดเวลา
3. จับคู่รูปแบบกับโรค และตัดโรคที่คล้ายที่สุดออก
4. ถามว่าอะไรทำให้ปัญหาคงอยู่ เช่น การหลีกเลี่ยง พฤติกรรมเพื่อความปลอดภัย หรือความคิดด้านลบ
5. เลือกการรักษาที่มุ่งเป้าที่ปัจจัยที่ทำให้คงอยู่นั้น

5ตัวอย่างที่แก้ให้ดู

ตามกรณีทีละขั้น ลองพูดขั้นถัดไปก่อนเปิดดู

6ข้อผิดพลาดที่พบบ่อย

• สลับประสาทหลอน (การรับรู้ผิด) กับความเชื่อผิด ๆ (ความเชื่อผิด)
• คิดว่าโรคจิตเภทหมายถึง “บุคลิกภาพแตกแยก” มันเป็นโรคจิต ไม่ใช่ความผิดปกติของการแยกตัวตน
• อ่าน “อาการด้านลบ” เป็น “อาการที่ไม่น่าพอใจ” ด้านลบหมายถึงสิ่งปกติหายไป
• มองข้ามขีดจำกัดเวลา: ช่วงซึมเศร้ากินเวลาอย่างน้อย 2 สัปดาห์ PTSD มากกว่าหนึ่งเดือน โรคจิตเภทอย่างน้อย 6 เดือน
• คิดว่าการย้ำทำหรือการหลีกเลี่ยงเป็นความโล่งใจที่ไม่เป็นอันตราย มันลดความวิตกกังวลในระยะสั้น ซึ่งทำให้โรคคงอยู่
• สับสนความเชื่อถือได้ (นักคลินิกเห็นตรงกันหรือไม่) กับความแม่นตรง (การวินิจฉัยมีความหมายหรือไม่)

7ข้อสอบมีหน้าตาอย่างไร

• ง่าย (ศัพท์และข้อเท็จจริงสำคัญ): นิยาม โรคกลัว ประสาทหลอน หรือ OCD คืออะไร CBT เน้นอะไร ความชุกหมายถึงอะไร
• ปานกลาง (การประยุกต์แนวคิด): เชื่อมทฤษฎีหรือการรักษากับโรค สามเหลี่ยมปัญญาของ Beck แบบจำลองสองปัจจัย SSRIs หรือเบนโซไดอาเซพีนทำงานอย่างไร การวินิจฉัยใดเหมาะกับคำอธิบายสั้น ๆ
• ยาก (กรณีศึกษาและการวิเคราะห์): กรณีหรือการศึกษาให้ประเมิน คุณเลือกระหว่างการวินิจฉัยที่ใกล้กันโดยใช้ระยะเวลาและลักษณะ อธิบายสิ่งที่ทำให้ปัญหาคงอยู่ หรือตัดสินหลักฐานเช่นกลุ่มควบคุมรอคิว

สำหรับคำถามยาก ตรวจระยะเวลาและความกลัวหรืออาการที่แน่นอนก่อน แล้วถามว่าอะไรทำให้ปัญหาคงอยู่ มักชี้ไปที่การรักษาที่ถูกต้อง