मेड-सर्ज: पाचन, शल्य-पूर्व/पश्चात और कैंसर शुरू से सीखें
इससे पहले: नर्सिंग के मूल सिद्धांत
1यह विषय क्या कवर करता है
यह विषय एक सर्जिकल और ऑन्कोलॉजी वार्ड के रोगियों का अनुसरण करता है: GI रक्तस्राव, आंत्र अवरोध, सिरोसिस, अग्न्याशयशोथ और स्टोमा; शल्यक्रिया से पहले और बाद की देखभाल; घाव; दर्द निवारण; कैंसर उपचार; और जलन।
इनमें से कई रोगी चुपचाप बिगड़ते हैं। रक्तस्राव पेट के भीतर छिपा हो सकता है, संक्रमण बिना बुखार के हो सकता है, और ओपिऑइड की अधिक मात्रा सामान्य ऑक्सीजन सैचुरेशन के पीछे छिप सकती है। शुरुआती संकेत सीखिए।
2जठरांत्र मार्ग
GI रक्तस्राव। हेमेटेमेसिस (खून की उल्टी), कॉफ़ी-ग्राउंड उल्टी और मेलेना (काला, चिपचिपा मल) ऊपरी GI स्रोत सुझाते हैं; मलाशय से ताज़ा लाल रक्त आमतौर पर निचले स्रोत का संकेत है। पहले पुनर्जीवन कीजिए, पहले हीमोग्लोबिन की जगह जीवन-संकेतों का उपयोग करते हुए, जो अब भी सामान्य हो सकता है।
आंत्र अवरोध ऐंठन वाला दर्द, फूलना, उल्टी और मल या गैस न आना पैदा करता है। उपचार मुँह से कुछ न देने, नैसोगैस्ट्रिक ट्यूब और IV द्रव से शुरू होता है। लगातार दर्द, बुखार और कठोर पेट गला घुटने (स्ट्रैंगुलेशन) या छिद्र सुझाते हैं।
सिरोसिस से जलोदर, वैरिसीज़, रक्तस्राव की समस्याएँ, पीलिया और हेपेटिक एन्सेफैलोपैथी होती है। लैक्टुलोज़ को दिन में 2–3 मुलायम मल तक समायोजित किया जाता है, और शामक से बचा जाता है।
तीव्र अग्न्याशयशोथ (अधिकतर पित्त की पथरी या शराब से) पीठ तक जाने वाला ऊपरी पेट का दर्द और सामान्य से तीन गुना अधिक लाइपेज़ या एमाइलेज़ पैदा करता है। लक्ष्य-निर्देशित IV द्रव और अच्छी दर्द निवारक दीजिए, और सहन होने पर खाना जल्दी फिर शुरू कीजिए।
स्टोमा। स्वस्थ स्टोमा नम और लाल होता है। उपकरण को स्टोमा से 2–3 mm बड़ा काटिए और पाउच एक-तिहाई से आधा भरने पर खाली कीजिए। इलियोस्टॉमी का उत्सर्जन तरल होता है, इसलिए निर्जलीकरण मुख्य जोखिम है।
स्व-जाँच शल्यक्रिया के बाद पहले दिन एक नया स्टोमा गहरा बैंगनी और सूखा है। यह क्या सुझाता है?
- उपकरण से एलर्जी
- खराब रक्त आपूर्ति जिसकी रिपोर्ट करनी चाहिए
- सामान्य रूप जिसमें किसी कार्रवाई की आवश्यकता नहीं
- स्टोमा से उच्च उत्सर्जन
उत्तर: खराब रक्त आपूर्ति जिसकी रिपोर्ट करनी चाहिए. स्वस्थ स्टोमा नम और लाल होता है। धुँधला या काला स्टोमा इस्कीमिया सुझाता है। इसे सामान्य कहना उस उपचार में देरी करता है जिसमें शल्यक्रिया चाहिए हो सकती है।
3शल्यक्रिया से पहले और बाद में
शल्यक्रिया से पहले: ऑपरेशन करने वाला चिकित्सक सूचित सहमति लेता है; रोगी उपवास करते हैं (अक्सर 2 घंटे पहले तक साफ़ तरल और 6 घंटे पहले तक भोजन); थक्कारोधी और कुछ मधुमेह दवाओं जैसी दवाएँ निर्धारित अनुसार प्रबंधित की जाती हैं; और थिएटर में WHO चेकलिस्ट का उपयोग होता है।
शल्यक्रिया के बाद ABCDE का आकलन कीजिए। समय के अनुसार विशिष्ट जटिलताएँ:
- घंटे: रक्तस्राव (टैकीकार्डिया और गिरता रक्तचाप, सूखी ड्रेसिंग के साथ भी), वायुमार्ग की समस्याएँ, मूत्र रुकना।
- दिन 1–3: एटेलेक्टेसिस, छाती का संक्रमण, इलियस, डेलीरियम।
- दिन 3–10: घाव का संक्रमण, एनास्टोमोटिक रिसाव, घाव का खुलना (डिहिसेंस) (अधिकतर दिन 5–10)।
- किसी भी समय, अक्सर पहले दो सप्ताह: DVT और पल्मोनरी एम्बोलिज़्म।
यदि घाव खुल जाए और अंग दिखें, तो उन्हें स्टराइल सैलाइन में भीगी ड्रेसिंग से ढकिए, घुटने मोड़िए और सर्जन को बुलाइए। उन्हें कभी वापस मत धकेलिए।
4घाव और दर्द
घाव हीमोस्टेसिस, सूजन, प्रोलिफ़रेशन (लाल ग्रैन्यूलेशन ऊतक) और परिपक्वता के चरणों से भरते हैं। भरने के लिए प्रोटीन, नम घाव की सतह, अच्छी रक्त आपूर्ति और संक्रमण की अनुपस्थिति चाहिए। ड्रेसिंग नमी के अनुसार चुनिए: हाइड्रोजेल नमी जोड़ता है, एल्जिनेट और फ़ोम उसे सोखते हैं।
दर्द वही है जो रोगी कहता है। रेटिंग स्केल से आकलन कीजिए, दर्द निवारक दीजिए, फिर पुनः आकलन कीजिए। ओपिऑइड की आवश्यकता घटाने के लिए अलग क्रिया वाली दवाएँ मिलाइए (मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया)।
ओपिऑइड सुरक्षा: साँस धीमी होने से पहले सेडेशन बढ़ता है, इसलिए श्वसन दर के साथ सेडेशन की भी निगरानी कीजिए। अतिरिक्त ऑक्सीजन हाइपोवेंटिलेशन को छिपा सकती है। PCA बटन केवल रोगी दबाता है। नैलोक्सोन छोटी खुराकों में समायोजित की जाती है और ओपिऑइड से पहले उसका असर समाप्त हो सकता है।
स्व-जाँच ओपिऑइड PCA पर एक रोगी को जगाना कठिन है, श्वसन दर 10/min है और ऑक्सीजन पर SpO₂ 97% है। सबसे महत्वपूर्ण निष्कर्ष क्या है?
- रोगी को अधिक PCA खुराक चाहिए
- रोगी बस अच्छी नींद सो रहा है
- रोगी सुरक्षित है क्योंकि SpO₂ सामान्य है
- सामान्य SpO₂ के बावजूद ओपिऑइड विषाक्तता की संभावना है
उत्तर: सामान्य SpO₂ के बावजूद ओपिऑइड विषाक्तता की संभावना है. ऑक्सीजन सैचुरेशन को ऊँचा रखती है जबकि CO₂ बढ़ती है। बढ़ता सेडेशन चेतावनी संकेत है; अकेले SpO₂ पर भरोसा करना क्लासिक गलती है।
5ऑन्कोलॉजी और जलन
न्यूट्रोपेनिक सेप्सिस: कीमोथेरेपी की निम्नतम अवस्था (अक्सर उपचार के 7–14 दिन बाद) में अस्वस्थ किसी भी रोगी का तत्काल उपचार होता है, एक घंटे के भीतर IV एंटीबायोटिक के साथ, तेज़ बुखार के बिना भी।
ट्यूमर लाइसिस सिंड्रोम: कोशिकाओं की तेज़ मृत्यु पोटैशियम, फ़ॉस्फ़ेट और यूरिक एसिड बढ़ाती है और कैल्शियम घटाती है, जिससे गुर्दे क्षतिग्रस्त होते हैं। रोकथाम जलयोजन और एलोप्यूरिनोल या रैस्ब्यूरिकेस है।
कीमोथेरेपी सुरक्षा: कीमो-परीक्षित दस्ताने और गाउन, स्पिल किट, लगभग 48 घंटे तक शरीर के द्रवों के साथ सावधानी, और विनक्रिस्टीन कभी इंट्राथीकल नहीं। एक्स्ट्रावेज़ेशन के लिए इन्फ्यूज़न रोकिए और नीति का पालन कीजिए।
जलन: नौ के नियम से क्षेत्र का अनुमान लगाइए (वयस्क: सिर 9%, प्रत्येक बाँह 9%, धड़ का आगे और पीछे का भाग 18% प्रत्येक, प्रत्येक पैर 18%, पेरिनियम 1%), केवल आंशिक और पूर्ण मोटाई की जलन गिनते हुए। पार्कलैंड सूत्र पहले 24 घंटों के लिए द्रव का अनुमान देता है:
द्रव (mL) = 4 × भार (kg) × %TBSA
आधा जलने के समय से पहले 8 घंटों में और आधा अगले 16 घंटों में दीजिए, फिर वयस्कों में लगभग 0.5 mL/kg/h के मूत्र उत्सर्जन के अनुसार समायोजित कीजिए।
स्व-जाँच पार्कलैंड सूत्र में पहले 8 घंटे कब से गिने जाते हैं?
- आपातकालीन विभाग में आगमन से
- जलने के समय से
- पहले इन्फ्यूज़न की शुरुआत से
- बर्न यूनिट में भर्ती से
उत्तर: जलने के समय से. द्रव की हानि चोट से शुरू होती है, इसलिए घड़ी तभी से शुरू होती है। आगमन से गिनने पर वह द्रव देर से मिलता है जो रोगी पहले ही खो चुका है।
6एक हल किया गया उदाहरण
तय कीजिए कि अभी सबसे खतरनाक क्या है, फिर कार्रवाई कीजिए।
हल किया गया उदाहरणआंत्र उच्छेदन के चार घंटे बाद श्री यानसेन की हृदय गति 84 से बढ़कर 118/min हो गई है और रक्तचाप 132/80 से गिरकर 92/56 mmHg हो गया है। उनका पेट और फूला हुआ है और घाव की ड्रेसिंग सूखी है। उनके पास PCA है और वे कहते हैं कि दर्द 6/10 है। आप क्या करते हैं?
1शल्यक्रिया के कुछ समय बाद बढ़ती हृदय गति और गिरता रक्तचाप रक्तस्राव सुझाते हैं। सूखी ड्रेसिंग पेट के भीतर रक्तस्राव को बाहर नहीं करती।
2वायुमार्ग, श्वसन और सैचुरेशन जाँचिए, फिर परिसंचरण: कैपिलरी रिफ़िल, त्वचा, मूत्र उत्सर्जन और ड्रेन का उत्सर्जन। सुनिश्चित कीजिए कि IV पहुँच है।
3SBAR से सर्जिकल टीम को तत्काल बुलाइए। क्रॉसमैच सहित रक्त परीक्षण, निर्धारित अनुसार द्रव या रक्त, और संभवतः थिएटर में वापसी की अपेक्षा कीजिए।
4निगरानी और दर्द आकलन जारी रखिए। पहले रक्तस्राव को बाहर किए बिना टैकीकार्डिया का दोष दर्द पर मत डालिए।
उत्तर आंतरिक रक्तस्राव का संदेह कीजिए: ABCDE का आकलन कीजिए, IV पहुँच सुरक्षित कीजिए, तत्काल एस्केलेट कीजिए और निकट निगरानी रखिए।
7सामान्य गलतियाँ और प्रश्न कैसे दिखते हैं
- तीव्र रक्तस्राव में सामान्य पहले हीमोग्लोबिन पर भरोसा करना।
- अस्वस्थ न्यूट्रोपेनिक रोगी का उपचार करने से पहले 38 °C तापमान का इंतज़ार करना।
- ओपिऑइड सुरक्षा आँकने के लिए अकेले SpO₂ पर निर्भर रहना।
- जलन वाले क्षेत्र में साधारण लालिमा गिनना, या पार्कलैंड घड़ी आगमन से शुरू करना।
- यांत्रिक आंत्र अवरोध में रेचक देना।
आसान प्रश्न शब्दों और प्राथमिक उपचार के तथ्यों को परखते हैं। मध्यम प्रश्न कारणों और निगरानी को परखते हैं। कठिन प्रश्न बिगड़ता रोगी प्रस्तुत करते हैं और पहली, सबसे सुरक्षित कार्रवाई पूछते हैं।
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