मेड-सर्ज: हृदय-संवहनी और श्वसन शुरू से सीखें
इससे पहले: नर्सिंग के मूल सिद्धांत
1यह विषय क्या कवर करता है
मेडिकल-सर्जिकल (मेड-सर्ज) नर्सिंग सामान्य अस्पताल वार्डों में वयस्कों की देखभाल है। हृदय और फेफड़ों की समस्याएँ इन रोगियों के बिगड़ने के सबसे आम कारण हैं।
यह विषय हृदय विफलता, तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम, उच्च रक्तचाप, अतालता की मूल बातें, थक्कारोधी, पैर की रक्त वाहिनियों के रोग, शिरापरक थ्रॉम्बोएम्बोलिज़्म, COPD, अस्थमा, निमोनिया, चेस्ट ड्रेन और ऑक्सीजन उपकरणों को कवर करता है।
हर स्थिति के लिए तीन बातें सीखिए: वह बिस्तर के पास कैसी दिखती है, क्या उसे बदतर करता है, और नर्स पहले क्या जाँचती या करती है। परीक्षा के प्रश्न ठीक इन्हीं संबंधों को परखते हैं।
2हृदय विफलता और तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम
हृदय विफलता में हृदय शरीर की ज़रूरत के लिए पर्याप्त रक्त पंप नहीं कर पाता, इसलिए विफल हो रहे निलय के पीछे द्रव जमा होता है:
- बाएँ पक्ष की: रक्त फेफड़ों में जमा होता है। साँस फूलना, क्रैकल्स, ऑर्थोप्निया (सपाट लेटने पर साँस फूलना) और रात में साँस फूलने के साथ जाग जाना।
- दाएँ पक्ष की: रक्त शरीर की शिराओं में जमा होता है। टखने या सैक्रल सूजन, बढ़ा हुआ जुगुलर शिरापरक दाब, बढ़ा हुआ यकृत।
रोगी का वज़न रोज़, एक ही समय पर और एक ही तराज़ू पर लीजिए। कुछ दिनों में कुछ किलोग्राम की तेज़ बढ़त आमतौर पर द्रव का संकेत है, वसा का नहीं। मूत्रवर्धक पोटैशियम घटाते हैं, और कम पोटैशियम डिगॉक्सिन को अधिक विषैला बनाता है।
तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (ACS) अवरुद्ध या संकुचित कोरोनरी धमनी से होने वाला मायोकार्डियल इस्कीमिया है। ट्रोपोनिन हृदय की मांसपेशी की क्षति की पुष्टि करता है। STEMI का आमतौर पर अर्थ पूरी तरह अवरुद्ध धमनी है और इसमें आपातकालीन रीपरफ़्यूज़न चाहिए, अधिमानतः प्राथमिक PCI।
ऑक्सीजन केवल तभी दीजिए जब सैचुरेशन लक्ष्य से नीचे हो। सिस्टोलिक दाब लगभग 90 mmHg से कम होने पर, सिल्डेनाफ़िल जैसे फ़ॉस्फ़ोडाइएस्टरेज़-5 अवरोधक के बाद नाइट्रेट रोके जाते हैं, और दाएँ निलय के इन्फ़ार्क्शन में अत्यंत सावधानी से उपयोग होते हैं।
स्व-जाँच हृदय विफलता वाले एक रोगी का तीन दिनों में 2.5 kg वज़न बढ़ा है और दोनों फेफड़ों के आधार पर नए क्रैकल्स हैं। इसका सबसे संभावित अर्थ क्या है?
- बिगड़ती हृदय विफलता से द्रव अधिभार
- बेहतर भूख से सामान्य वज़न बढ़ना
- मूत्रवर्धक से निर्जलीकरण
- हृदय से असंबंधित छाती का संक्रमण
उत्तर: बिगड़ती हृदय विफलता से द्रव अधिभार. क्रैकल्स के साथ तेज़ वज़न वृद्धि द्रव का रुकना है। इसे भूख कहना बदलाव की गति को अनदेखा करता है, और निर्जलीकरण से वज़न बढ़ता नहीं, घटता है।
3रक्तचाप, लय और थक्कारोधन
उच्च रक्तचाप में शायद ही लक्षण होते हैं, इसलिए यह मापने से पता चलता है। नए अंग-क्षति (भ्रम, सीने में दर्द, गुर्दा क्षति) के साथ बहुत उच्च दाब आपात स्थिति है, पर उसे धीरे-धीरे कम किया जाता है: अक्सर पहले घंटे में लगभग 25% से अधिक नहीं।
एट्रियल फ़िब्रिलेशन अनियमित रूप से अनियमित नाड़ी और एट्रिया में थक्कों से स्ट्रोक का जोखिम देता है। पल्स डेफ़िसिट पता करने के लिए एपिकल और रेडियल नाड़ी एक साथ पूरे एक मिनट तक गिनिए। अस्थिर रोगियों (शॉक, सीने में दर्द, भ्रम) को तत्काल सिंक्रोनाइज़्ड कार्डियोवर्ज़न चाहिए।
थक्कारोधी थक्कों को बनने और बढ़ने से रोकते हैं। सीखिए कि प्रत्येक की निगरानी और रिवर्सल कैसे होता है:
- वारफ़रिन: INR, आमतौर पर 2–3; विटामिन K का सेवन स्थिर रखिए; विटामिन K और प्रोथ्रॉम्बिन कॉम्प्लेक्स कॉन्सन्ट्रेट से रिवर्स होती है।
- अनफ़्रैक्शनेटेड हेपरिन: aPTT या anti-Xa; प्रोटामाइन से रिवर्स होती है; हेपरिन-प्रेरित थ्रॉम्बोसाइटोपीनिया के लिए प्लेटलेट्स पर नज़र रखिए।
- DOAC, जैसे एपिक्साबान: नियमित निगरानी नहीं, खुराक गुर्दे के कार्य पर निर्भर; विशिष्ट रिवर्सल एजेंट उपलब्ध हैं।
स्व-जाँच वारफ़रिन की निगरानी के लिए कौन-सा परीक्षण उपयोग होता है?
- Anti-Xa स्तर
- INR
- aPTT
- प्लेटलेट गिनती
उत्तर: INR. वारफ़रिन प्रोथ्रॉम्बिन समय बढ़ाती है, जिसे INR के रूप में बताया जाता है। aPTT और anti-Xa स्तर हेपरिन के लिए उपयोग होते हैं; प्लेटलेट गिनती हेपरिन-प्रेरित थ्रॉम्बोसाइटोपीनिया के लिए जाँची जाती है।
4पैर की रक्त वाहिनियाँ और शिरापरक थ्रॉम्बोएम्बोलिज़्म
धमनी और शिरा के रोग अलग दिखते हैं क्योंकि एक अंतर्वाह की समस्या है और दूसरा बहिर्वाह की:
- धमनी: चलने पर दर्द (क्लॉडिकेशन), ठंडी पीली त्वचा, कमज़ोर नाड़ी, पैर की उँगलियों पर दर्दनाक पंच-आउट घाव। पैर नीचे लटकाने पर दर्द कम हो सकता है।
- शिरा: दर्द भरी भारीपन, सूजन, भूरी त्वचा, भीतरी टखने के ऊपर उथले नम घाव। ऊपर उठाना और कंप्रेशन मदद करते हैं, पर केवल तब जब ABPI ने महत्वपूर्ण धमनी रोग को बाहर कर दिया हो।
ठंडा, सफ़ेद, नाड़ी-रहित, दर्दनाक अंग तीव्र अंग इस्कीमिया है: एक आपात स्थिति। उसे ऊपर मत उठाइए, दबाइए मत और गर्म मत कीजिए।
DVT एक तरफ़ की पिंडली में सूजन, गर्मी और दर्द पैदा करता है। पल्मोनरी एम्बोलिज़्म अचानक साँस फूलना, प्लूरिटिक दर्द, टैकीकार्डिया और कम सैचुरेशन करता है, अक्सर साफ़ छाती के साथ। रोकथाम का अर्थ है चलना-फिरना, जलयोजन और निर्धारित प्रोफ़ाइलैक्सिस।
5COPD, अस्थमा, निमोनिया, चेस्ट ड्रेन और ऑक्सीजन
COPD स्थायी वायुप्रवाह अवरोध है, आमतौर पर धूम्रपान से। कई रोगियों में CO₂ रुकने का जोखिम होता है, इसलिए नियंत्रित ऑक्सीजन (वेंचुरी मास्क या कम प्रवाह नेज़ल कैन्युला) के साथ उनका ऑक्सीजन लक्ष्य अक्सर 88–92% होता है। अधिकांश अन्य तीव्र बीमार वयस्कों का लक्ष्य 94–98% होता है।
अस्थमा परिवर्तनशील, प्रतिवर्ती अवरोध है। शांत छाती, थकावट, भ्रम, 92% से कम SpO₂ या बढ़ता PaCO₂ जानलेवा संकेत हैं। रिलीवर का बार-बार उपयोग अक्सर खराब नियंत्रण दर्शाता है।
निमोनिया की गंभीरता अक्सर CURB-65 से आँकी जाती है: Confusion (भ्रम), Urea >7 mmol/L, Respiratory rate ≥30, कम Blood pressure और आयु ≥65।
चेस्ट ड्रेन एकतरफ़ा वाल्व की तरह काम करता है। यूनिट को सीधा और छाती के स्तर से नीचे रखिए, झूलने और बुलबुले देखिए, और उसे नियमित रूप से क्लैंप मत कीजिए। यदि ट्यूब बाहर निकल जाए, तो छेद को ऑक्लूसिव ड्रेसिंग से ढकिए और मदद बुलाइए।
बढ़ती शक्ति के क्रम में ऑक्सीजन उपकरण: नेज़ल कैन्युला (1–4 L/min), साधारण फ़ेस मास्क (5–10 L/min), वेंचुरी मास्क (निश्चित प्रतिशत), रिज़र्वॉयर सहित नॉन-रीब्रीदर (15 L/min), फिर हाई-फ़्लो नेज़ल ऑक्सीजन और वेंटिलेटरी सहायता।
स्व-जाँच रोगी के शांत साँस लेने पर भी चेस्ट ड्रेन की वाटर सील में लगातार बुलबुले आते हैं। यह क्या सुझाता है?
- ट्यूब थक्के से अवरुद्ध है
- फेफड़ा पूरी तरह फिर से फैल गया है
- फेफड़े या प्रणाली से हवा का रिसाव
- सक्शन बंद कर दिया गया है
उत्तर: फेफड़े या प्रणाली से हवा का रिसाव. लगातार बुलबुले का अर्थ है कि वाटर सील से हवा निकलती रहती है। फिर से फैला फेफड़ा या अवरुद्ध ट्यूब बुलबुले रोक देती, उन्हें पैदा नहीं करती।
6एक हल किया गया उदाहरण
ABCDE दृष्टिकोण उपयोग कीजिए और कार्य करने से पहले हर निष्कर्ष को किसी कारण से जोड़िए।
हल किया गया उदाहरणघुटना प्रतिस्थापन के दो दिन बाद श्रीमती बाकर अचानक साँस फूलने और घबराहट की शिकायत करती हैं। उनकी श्वसन दर 28/min, हवा में SpO₂ 87%, हृदय गति 122/min और रक्तचाप 104/66 mmHg है। साँस लेते समय उन्हें तेज़ दर्द होता है। उनकी छाती साफ़ सुनाई देती है। आप क्या करते हैं?
1अस्थि-शल्यक्रिया के बाद अचानक शुरुआत, प्लूरिटिक दर्द, टैकीकार्डिया और साफ़ छाती के साथ हाइपोक्सीमिया पल्मोनरी एम्बोलिज़्म सुझाते हैं। यह आपात स्थिति है।
2वह बोल रही हैं, इसलिए वायुमार्ग खुला है। उन्हें बैठाइए और 94–98% के लक्ष्य तक ऑक्सीजन दीजिए; उन्हें CO₂ रुकने का जोखिम नहीं है।
3उनका रक्तचाप अभी स्वीकार्य है पर वे टैकीकार्डिक हैं। सुनिश्चित कीजिए कि IV पहुँच है और निरंतर निगरानी लगाइए।
4SBAR से तत्काल चिकित्सकीय समीक्षा के लिए बुलाइए। रक्त परीक्षण, ECG, CT पल्मोनरी एंजियोग्राफ़ी और निर्धारित अनुसार थक्कारोधन की अपेक्षा कीजिए। घबराहट के लिए शामक मत दीजिए।
उत्तर इसे संभावित पल्मोनरी एम्बोलिज़्म मानकर उपचार कीजिए: ऑक्सीजन, सीधी स्थिति, निगरानी, तत्काल एस्केलेशन और पुनः आकलन।
7सामान्य गलतियाँ और प्रश्न कैसे दिखते हैं
- 88–92% लक्ष्य वाले COPD रोगी को हाई-फ़्लो ऑक्सीजन देना और उसे कम न करना।
- धमनी रोग को बाहर किए बिना इस्कीमिक पैर को ऊपर उठाना या पैर को दबाना।
- ऐसे चेस्ट ड्रेन को क्लैंप करना जिसमें अब भी बुलबुले आ रहे हों।
- यह भूल जाना कि कम पोटैशियम डिगॉक्सिन को विषैला बनाता है और मूत्रवर्धक पोटैशियम घटाते हैं।
- अंग-क्षति न होने पर उच्च रक्तचाप को आपात स्थिति मानना, या क्षति होने पर उसे बहुत तेज़ी से घटाना।
आसान प्रश्न तथ्यों को परखते हैं: सामान्य सीमाएँ, बाएँ और दाएँ पक्ष की विफलता के संकेत, उपकरणों के प्रवाह दर। मध्यम प्रश्न कारणों को परखते हैं: किसी दवा को कोई विशेष परीक्षण क्यों चाहिए या कोई उपकरण क्यों उपयोग होता है। कठिन प्रश्न बिगड़ता रोगी देते हैं और पूछते हैं कि आप पहले क्या करते हैं।
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