मेड-सर्ज: तंत्रिका, अंतःस्रावी और गुर्दा शुरू से सीखें
इससे पहले: नर्सिंग के मूल सिद्धांत
1यह विषय क्या कवर करता है
यह विषय मस्तिष्क और मेरुरज्जु, हार्मोन ग्रंथियों और गुर्दों को कवर करता है: स्ट्रोक, दौरे, बढ़ा हुआ इंट्राक्रेनियल दाब, मेरुरज्जु की चोट, मधुमेह आपात स्थितियाँ, थायरॉइड और एड्रिनल विकार, जल संतुलन (SIADH और डायबिटीज़ इन्सिपिडस), तीव्र और दीर्घकालिक गुर्दा रोग और डायलिसिस।
ये तंत्र एक-दूसरे को नियंत्रित करते हैं। कम सोडियम दौरे पैदा करता है, कम ग्लूकोज़ स्ट्रोक की नकल करता है, और गुर्दे की विफलता पोटैशियम बढ़ाती है। परीक्षा के प्रश्न अक्सर एक तंत्र की समस्या को दूसरे के भीतर छिपा देते हैं।
2स्ट्रोक, दौरे और चोटिल मस्तिष्क
स्ट्रोक को FAST से पहचानिए: Face (चेहरा लटकना), Arm (बाँह में कमज़ोरी), Speech (बोलने में कठिनाई), Time (मदद बुलाने का समय)। हमेशा रक्त ग्लूकोज़ जाँचिए, क्योंकि हाइपोग्लाइसीमिया स्ट्रोक की नकल कर सकता है।
अधिकांश स्ट्रोक इस्कीमिक होते हैं। CT स्कैन पहले रक्तस्राव को बाहर करता है। IV थ्रॉम्बोलिसिस आमतौर पर रोगी के आखिरी बार ठीक देखे जाने के 4.5 घंटे के भीतर, लगभग 185/110 mmHg से कम रक्तचाप पर दिया जाता है। निगलने की जाँच होने तक रोगी को मुँह से कुछ भी न दीजिए।
दौरे के दौरान: चोट से बचाइए, समय नोट कीजिए, मुँह में कुछ मत डालिए और बाद में रिकवरी स्थिति का उपयोग कीजिए। पाँच मिनट या अधिक चलने वाला दौरा स्टेटस एपिलेप्टिकस है और बेंज़ोडायज़ेपीन चाहिए।
बढ़ा हुआ इंट्राक्रेनियल दाब: पहला संकेत चेतना के स्तर में बदलाव है। कुशिंग ट्रायड (बढ़ता रक्तचाप, धीमी नाड़ी, अनियमित साँस) देर से आता है। सिर को लगभग 30° ऊपर और गर्दन सीधी रखकर देखभाल कीजिए, ज़ोर लगाने से रोकिए और देखभाल के कार्य अलग-अलग समय पर कीजिए।
मेरुरज्जु की चोट: रोगी को लॉग-रोल कीजिए। C3–C5 की चोट डायाफ्राम को खतरे में डालती है। T6 या उससे ऊपर की चोट न्यूरोजेनिक शॉक और बाद में ऑटोनोमिक डिसरिफ़्लेक्सिया कर सकती है, जो आमतौर पर भरे मूत्राशय से शुरू होता है।
स्व-जाँच इंट्राक्रेनियल दाब बढ़ने का सबसे शुरुआती संकेत आमतौर पर कौन-सा बदलाव है?
- उच्च रक्तचाप के साथ ब्रैडीकार्डिया
- चेतना के स्तर में बदलाव
- दोनों तरफ़ स्थिर, फैली पुतलियाँ
- श्वसन रुकना
उत्तर: चेतना के स्तर में बदलाव. कॉर्टेक्स घटे रक्त प्रवाह के प्रति बहुत संवेदनशील है, इसलिए बेचैनी या उनींदापन पहले आता है। स्थिर पुतलियाँ, कुशिंग ट्रायड और श्वसन रुकना हर्निएशन के देर के संकेत हैं।
3मधुमेह आपात स्थितियाँ
हाइपोग्लाइसीमिया 4.0 mmol/L (लगभग 70 mg/dL) से कम ग्लूकोज़ है। यदि रोगी निगल सकता है, तो 15–20 g तेज़ असर वाला कार्बोहाइड्रेट दीजिए, 10–15 मिनट बाद पुनः जाँचिए, फिर लंबे असर वाला कार्बोहाइड्रेट दीजिए। यदि वह निगल नहीं सकता, तो IM ग्लूकागॉन या IV ग्लूकोज़ दीजिए।
दोनों हाइपरग्लाइसेमिक आपात स्थितियों की तुलना कीजिए:
- DKA: गंभीर इंसुलिन की कमी, अधिकतर टाइप 1। कीटोन उच्च, pH कम, कुस्मौल श्वसन, घंटों में विकसित।
- HHS: अधिकतर टाइप 2 वाले वृद्ध लोग। बहुत उच्च ग्लूकोज़ और ऑस्मोलैलिटी, कीटोसिस कम या नहीं, गंभीर निर्जलीकरण, दिनों में विकसित।
दोनों की शुरुआत IV द्रव से होती है। DKA में उसके बाद निश्चित दर पर इंसुलिन इन्फ्यूज़न आता है। इंसुलिन पोटैशियम को कोशिकाओं में धकेलता है, इसलिए पोटैशियम तेज़ी से गिर सकता है और अक्सर जाँचा जाता है। जब ग्लूकोज़ गिरता है, तो ड्रिप में ग्लूकोज़ जोड़ा जाता है और कीटोन साफ़ होने तक इंसुलिन जारी रहता है।
स्व-जाँच DKA के उपचार के दौरान ग्लूकोज़ 12 mmol/L तक गिर जाता है पर कीटोन अब भी बढ़े हैं। आमतौर पर क्या होता है?
- इंसुलिन इन्फ्यूज़न रोक दिया जाता है
- द्रव में ग्लूकोज़ जोड़ा जाता है और इंसुलिन जारी रहता है
- रोगी खाना खाकर घर चला जाता है
- सभी IV द्रव रोक दिए जाते हैं
उत्तर: द्रव में ग्लूकोज़ जोड़ा जाता है और इंसुलिन जारी रहता है. कीटोन बनना बंद करने के लिए इंसुलिन चाहिए, इसलिए वह जारी रहता है। ग्लूकोज़ बेहतर दिखने के कारण उसे रोकने से एसिडोसिस लौट आता है।
4थायरॉइड, एड्रिनल और जल संतुलन
हाइपोथायरॉइडिज़्म सब कुछ धीमा कर देता है (ठंड लगना, थकान, वज़न बढ़ना, कब्ज़)। लेवोथायरॉक्सिन खाली पेट ली जाती है।
हाइपरथायरॉइडिज़्म सब कुछ तेज़ कर देता है (गर्मी सहन न होना, वज़न घटना, कंपन, धड़कन)। कार्बिमाज़ोल जैसी थायोनामाइड एग्रैन्युलोसाइटोसिस कर सकती हैं: गले में खराश या बुखार में तत्काल रक्त गणना चाहिए।
थायरॉइड शल्यक्रिया के बाद गर्दन के हेमेटोमा (वायुमार्ग), कम कैल्शियम (झुनझुनी, ऐंठन) और आवाज़ बैठने (लैरिंजियल नर्व क्षति) पर नज़र रखिए।
कॉर्टिसोल एड्रिनल कॉर्टेक्स से आता है। बहुत अधिक होने पर कुशिंग सिंड्रोम होता है; बहुत कम होने पर एडिसन रोग, जिसमें कम सोडियम, उच्च पोटैशियम, कम ग्लूकोज़ और कम रक्तचाप होता है। दीर्घकालिक स्टेरॉइड कभी अचानक बंद मत कीजिए, और बीमारी के दौरान सलाह के अनुसार खुराक दोगुनी कीजिए।
ADH पानी को नियंत्रित करता है। बहुत अधिक (SIADH) कम सोडियम और सांद्रित मूत्र देता है; इसका उपचार द्रव प्रतिबंध से होता है। बहुत कम प्रभाव (डायबिटीज़ इन्सिपिडस) पतले मूत्र की बड़ी मात्रा और उच्च सोडियम देता है; क्रैनियल DI का उपचार डेस्मोप्रेसिन से होता है। दीर्घकालिक कम सोडियम को धीरे-धीरे सुधारिए।
स्व-जाँच कौन-सा पैटर्न SIADH से मेल खाता है?
- उच्च रक्तचाप के साथ कम पोटैशियम
- पतले मूत्र के साथ उच्च सीरम सोडियम
- मूत्र में ग्लूकोज़ के साथ उच्च ग्लूकोज़
- सांद्रित मूत्र के साथ कम सीरम सोडियम
उत्तर: सांद्रित मूत्र के साथ कम सीरम सोडियम. अधिक ADH पानी को रोक लेता है, जिससे रक्त पतला और मूत्र सांद्रित हो जाता है। पतले मूत्र के साथ उच्च सोडियम डायबिटीज़ इन्सिपिडस है, जो उलटी समस्या है।
5गुर्दा क्षति और डायलिसिस
तीव्र गुर्दा क्षति गुर्दे के कार्य में तेज़ गिरावट है: क्रिएटिनिन में वृद्धि या 6 घंटे तक 0.5 mL/kg/h से कम मूत्र उत्सर्जन।
तीन कारणों के बारे में सोचिए: प्री-रीनल (रक्त प्रवाह बहुत कम, जैसे निर्जलीकरण), इंट्रिन्सिक (क्षति, जैसे गुर्दे के लिए विषैली दवाएँ) और पोस्ट-रीनल (रुकावट, जैसे मूत्र रुकना)। कैथेटर जाँचिए और मूत्राशय को स्कैन कीजिए।
दीर्घकालिक गुर्दा रोग उच्च पोटैशियम, उच्च फ़ॉस्फ़ेट, कम एरिथ्रोपोइटिन से एनीमिया और द्रव अधिभार लाता है। रोगी पोटैशियम, फ़ॉस्फ़ेट, नमक और अक्सर तरल सीमित करते हैं और भोजन के साथ फ़ॉस्फ़ेट बाइंडर लेते हैं।
हीमोडायलिसिस के लिए फ़िस्टुला वाली बाँह को सुरक्षित रखिए: कोई रक्तचाप कफ़, रक्त परीक्षण या कैन्युला नहीं, और थ्रिल तथा ब्रूइट जाँचिए। हर सत्र से पहले और बाद में वज़न लीजिए। पेरिटोनियल डायलिसिस में पेट दर्द के साथ धुँधला द्रव पेरिटोनाइटिस सुझाता है।
6एक हल किया गया उदाहरण
कोई कार्रवाई चुनने से पहले तंत्रों के बीच का संबंध खोजिए।
हल किया गया उदाहरण68 वर्षीय श्री डी व्रीस को टाइप 2 मधुमेह है और छाती के संक्रमण के तीन दिन बाद वे घर पर भ्रमित पाए गए। उनका ग्लूकोज़ 46 mmol/L, ऑस्मोलैलिटी 360 mOsm/kg, कीटोन 0.8 mmol/L, नाड़ी 118/min और रक्तचाप 96/58 mmHg है। उनकी श्लेष्मा झिल्लियाँ सूखी हैं। क्या हो रहा है और प्राथमिकता क्या है?
1टाइप 2 मधुमेह वाले वृद्ध व्यक्ति में महत्वपूर्ण कीटोन के बिना बहुत उच्च ग्लूकोज़ और ऑस्मोलैलिटी, जो दिनों में विकसित हुई: यह HHS है, DKA नहीं।
2वे गंभीर रूप से निर्जलित हैं: टैकीकार्डिक, हाइपोटेंसिव और सूखे। द्रव प्रतिस्थापन पहली प्राथमिकता है और अक्सर अकेले ग्लूकोज़ को घटा देता है।
3निर्धारित अनुसार IV द्रव दीजिए और ग्लूकोज़, सोडियम और ऑस्मोलैलिटी की बार-बार निगरानी कीजिए, क्योंकि बहुत तेज़ गिरावट मस्तिष्क में सूजन कर सकती है। इंसुलिन केवल आवश्यकता होने पर कम दर पर जोड़ा जाता है।
4HHS में थक्कों का उच्च जोखिम होता है, इसलिए निर्धारित अनुसार VTE प्रोफ़ाइलैक्सिस दी जाती है। छाती के संक्रमण का उपचार कीजिए, उनके पैर जाँचिए और द्रव संतुलन तथा तंत्रिका संबंधी अवलोकन दर्ज कीजिए।
उत्तर संक्रमण से शुरू हुआ HHS: पहले सावधानी से IV द्रव, ऑस्मोलैलिटी, सोडियम और ग्लूकोज़ की निकट निगरानी के साथ, फिर आवश्यकता होने पर सतर्कता से इंसुलिन।
7सामान्य गलतियाँ और प्रश्न कैसे दिखते हैं
- ग्लूकोज़ या CT स्कैन जाँचे बिना थ्रॉम्बोलिसिस देना।
- घटती चेतना पर कार्रवाई करने की जगह कुशिंग ट्रायड का इंतज़ार करना।
- ग्लूकोज़ के सामान्य दिखते ही DKA में इंसुलिन बंद कर देना।
- SIADH का और अधिक द्रव से उपचार करना, या कम सोडियम को बहुत तेज़ी से सुधारना।
- फ़िस्टुला वाली बाँह पर रक्तचाप लेना या रक्त के नमूने लेना।
आसान प्रश्न परिभाषाओं और संकेतों को परखते हैं। मध्यम प्रश्न पूछते हैं कि उपचार क्यों काम करता है या क्या निगरानी करनी है। कठिन प्रश्न ऐसा केस देते हैं जिसमें आपको स्थिति पहचाननी और पहली सुरक्षित कार्रवाई चुननी होती है।
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