심전도 리듬 기록지 해석: 단계별 풀이가 있는 연습 문제

1심전도 기록지와 파형

리듬 기록지는 보통 II유도이며 표준 속도 25 mm/s와 10 mm/mV로 인쇄됩니다. 이로써 모든 칸의 의미가 정해집니다:

• 작은 칸 하나(1 mm)는 0.04초입니다.
• 큰 칸 하나(5 mm, 작은 칸 5개)는 0.20초이며, 큰 칸 5개가 1초입니다.
• 6초 기록지는 큰 칸 30개이며, 기록지 위쪽의 표시는 흔히 3초마다 나타납니다.

P파는 심방 탈분극, QRS파는 심실 탈분극, T파는 심실 재분극입니다. II유도에서 정상 P파와 QRS는 위쪽을 향합니다.

2심박수: 세 가지 방법

규칙적인 리듬에서는 이웃한 두 R파 사이의 R–R 간격을 측정합니다:

여기서 R파는 큰 칸 4개 떨어져 있습니다: 300 ÷ 4 = 분당 75회. R파가 굵은 선 위에 있지 않을 때는 1500 방법이 더 정확합니다: 작은 칸 19개는 1500 ÷ 19 ≈ 분당 79회입니다.

불규칙한 리듬에서는 R–R 간격 하나가 큰 의미가 없습니다. 6초 기록지의 QRS파를 세어 10을 곱하세요: 8개이면 분당 약 80회입니다.

3간격: PR, QRS, QT, QTc

• PR 간격: P파 시작부터 QRS 시작까지. 정상은 0.12–0.20초(작은 칸 3–5개)입니다.
• QRS 지속 시간: QRS의 첫 번째 편향부터 ST 분절이 시작하는 J점까지. 정상은 0.12초 미만(작은 칸 3개 미만)입니다.
• QT 간격: QRS 시작부터 T파 끝까지. 심박수가 오르면 짧아집니다.

QT는 심박수에 따라 달라지므로 초 단위 R–R 간격으로 보정합니다. 대부분의 교과서는 Bazett 공식을 쓰고, 빠른 심박수에서는 Fridericia를 선호합니다:

기준 상한은 다양합니다. QTc가 남성에서 약 0.45초, 여성에서 약 0.46초를 넘으면 보통 연장되었다고 하고, 0.50초를 넘으면 현저히 연장되었다고 합니다.

4다섯 단계와 흔한 리듬

이름을 붙이기 전에 모든 기록지를 같은 순서로 읽으세요:

1. 심박수.
2. 리듬: R–R 간격이 같은가?
3. P파: 있는가, II유도에서 직립인가, 모든 QRS 앞에 하나씩 있고 모양이 모두 같은가?
4. PR 간격: 0.12–0.20초이며 일정한가?
5. QRS 지속 시간: 0.12초 미만인가?

• 동율동은 2–5단계를 통과합니다. 정상 동율동은 분당 60–100회, 동서맥은 60 미만, 동빈맥은 100 초과입니다.
• 심방세동: P파가 없고, 물결 모양의 세동 기저선이 있으며, R–R이 불규칙적으로 불규칙합니다.
• 심방조동: 분당 약 250–350회의 톱니 모양 조동파가 2:1 또는 4:1 같은 고정된 비로 전도됩니다.
• 접합부 율동: 분당 40–60회의 좁은 QRS이며 P파가 없거나, QRS 바로 앞(PR 0.12초 미만) 또는 뒤에 뒤집힌 P파가 있습니다.
• PVC: P파 없이 일찍 나오는 넓은(0.12초 이상) 기괴한 QRS로, T파가 반대 방향을 향하며 흔히 완전한 보상성 휴지기가 뒤따릅니다. 이단맥에서는 두 번째 박동마다 PVC입니다.

5방실차단과 심실 리듬

차단은 P파를 차례로 짚어 가며 어떤 P파 뒤에 QRS가 따르는지 확인합니다:

• 1도: 모든 P파가 전도되고 PR이 일정하며 0.20초보다 깁니다.
• 2도 1형(Mobitz I, Wenckebach): P파 하나가 전도되지 않을 때까지 PR이 박동마다 길어지고, 이후 주기가 반복되므로 QRS 복합체가 무리를 이룹니다.
• 2도 2형(Mobitz II): 전도된 박동의 PR은 일정하다가 P파가 갑자기 전도되지 않습니다. QRS는 흔히 넓습니다.
• 3도(완전) 차단: P파와 QRS파는 각각 규칙적이지만 서로 독립적입니다. PR은 변하고, 심방 박동수가 이탈 박동수보다 빠릅니다(접합부 분당 40–60회, 심실 분당 20–40회).

심실빈맥은 관련된 P파 없이 분당 100회를 넘는 넓은 복합체가 연속되는 것입니다. 심실세동은 P, QRS, T가 없는 혼란스러운 파형입니다. 무수축은 거의 평평한 선이며, 평평한 선은 항상 환자, 전극, 두 번째 유도를 확인합니다.

6ACLS 방식 리듬: SVT, 토르사드, 탈출, 휴지기, 조율

소생술 과정의 리듬 스트립 연습에는 몇 가지 리듬이 더 추가됩니다. 각 리듬에 같은 다섯 단계를 사용하세요.

• 상심실성 빈맥 (SVT): 규칙적이고 QRS가 좁으며 분당 약 150–250회입니다. P파는 QRS나 T파에 가려져 보이지 않습니다. 동빈맥은 더 느리고 모든 QRS 앞에 P파가 보입니다.
• 토르사드 드 푸앙트: 다형성 VT입니다. 넓은 파형이 방추 모양으로 커졌다 작아지며 기준선을 중심으로 비틀리고 위로 향했다가 아래로 향합니다. QT 간격 연장과 관련이 있습니다.
• 심실 고유 리듬: 심실 탈출 리듬입니다. 규칙적이고 QRS가 넓으며 P파가 없고 분당 20–40회입니다 (분당 40–100회는 가속 심실 고유 리듬이라고 합니다).
• 동정지: 동결절이 잠시 멈추어 P파도 QRS도 없는 휴지기가 나타납니다. 그 길이는 P–P 주기의 정수배가 아니며, 이와 달리 2형 차단에서는 휴지기에도 P파가 그대로 있습니다.
• 조율 리듬: 조율 스파이크는 가는 수직선입니다. P파 앞의 스파이크는 심방을 조율하고, 넓은 QRS 앞의 스파이크는 심실을 조율하며, 양방 심박동기는 둘 다 보여 줍니다. 뒤에 아무것도 없는 스파이크는 포획 실패입니다.

무맥성 전기활동 (PEA)은 스트립으로 진단하는 것이 아닙니다. 모니터에는 조직화된 리듬이 보이지만 환자에게 맥박이 없습니다. 환자를 확인해야만 알 수 있습니다. 소생술 지침에서 PEA와 무수축은 제세동이 필요 없는 리듬이고, VF와 무맥성 VT는 제세동이 필요한 리듬입니다.

2:1 방실 차단은 전도된 P파가 연속으로 나타나는 일이 없으므로 스트립 하나로는 1형인지 2형인지 말할 수 없습니다.

7자주 하는 실수와 시험 문제

• 작은 칸에 300을 쓰거나 큰 칸에 1500을 쓰는 것.
• 불규칙한 리듬에 6초 세기 대신 300 또는 1500 방법을 사용하는 것.
• PR을 QRS의 시작이 아니라 R파의 꼭대기까지 측정하는 것.
• QRS 지속 시간에 ST 분절을 포함하거나, QT를 T파의 꼭대기까지 측정하는 것.
• QTc 공식에 R–R을 초가 아니라 작은 칸이나 밀리초로 넣는 것.
• T파 속에 숨은 P파를 놓쳐서 차단이 동율동처럼 보이는 것.
• 2:1 차단을 확실하게 2형이라고 부르거나, 맥박 확인 없이 스트립만으로 PEA라고 판단하는 것.

각 단계에서 시험 문제는 이렇게 나옵니다.

• 쉬움: 심박수와 간격. 300, 1500 또는 6초 방법으로 심박수를 구하고, PR 간격과 QRS 지속 시간을 측정하며, 리듬이 규칙적인지 판단합니다.
• 보통: QT와 리듬 인식. QT를 측정하고, Bazett 또는 Fridericia 공식으로 QTc를 계산하고, 조동의 속도를 다루며, 동리듬, 심방세동, 심방조동, 1도 차단, 접합부 리듬, PVC, SVT, 동정지를 구별하고 휴지기를 측정합니다.
• 어려움: 심장 차단과 심실 리듬. 방실차단을 구분하고, 심실빈맥, 심실세동, 무수축을 알아보고, 심방과 심실의 박동수를 비교하고, Wenckebach의 PR 간격을 측정하며, 다섯 단계 중 처음으로 비정상인 단계를 찾습니다.
• 어려움, ACLS 방식: 토르사드 드 푸앙트, 심실 고유 리듬, 조율 리듬(포획 실패 포함)을 알아보고, 2:1 차단을 논하며, PEA 문제에 답합니다.