정신건강간호학: 해설이 있는 연습 문제

1치료적 관계

정신건강간호에서는 관계 자체가 치료입니다. Peplau는 세 단계를 설명합니다: 오리엔테이션(신뢰와 경계), 작업(문제 탐색과 새로운 행동 연습), 종결(경과 검토와 마무리).

치료적 기법은 환자가 이야기하도록 돕습니다:

• 개방형 질문: “요즘 기분이 어떠셨어요?”
• 반영: “아무도 나를 신경 쓰지 않는다고 느끼시는군요.”
• 명료화, 요약, 초점 맞추기, 침묵 활용.
• 현실 제시: “저는 그 목소리가 들리지 않지만, 그것이 당신을 힘들게 한다는 것은 알 수 있습니다.”

비치료적 반응은 의사소통을 막습니다: 거짓 안심(“걱정하지 마세요”), 충고하기, 찬성 또는 반대하기, 화제 바꾸기, 환자를 방어적으로 만드는 “왜” 질문.

전이는 환자가 간호사를 과거의 누군가처럼 대하는 반응이고, 역전이는 간호사 자신의 정서적 반응이며 슈퍼비전에서 다루어야 합니다.

2방어기제와 정신상태검사

방어기제는 대개 의식하지 못한 채 불안으로부터 사람을 보호합니다:

• 부인: 현실을 받아들이기를 거부합니다. 투사: 자신의 감정을 다른 사람에게 돌립니다.
• 전치: 감정을 더 안전한 대상으로 돌립니다. 합리화: 논리적으로 들리는 변명입니다.
• 퇴행: 이전 발달 단계로 돌아갑니다. 반동형성: 반대되는 감정을 나타냅니다.
• 억압은 무의식적이고, 억제는 의식적입니다. 승화는 성숙한 방어기제입니다.

정신상태검사는 현재의 환자를 기술합니다:

• 외모, 행동, 말.
• 기분(환자가 말하는 것)과 정동(관찰되는 것: 편평, 둔화, 불안정, 부적절).
• 사고 과정: 사고비약, 우회증, 지엽증, 이완연상, 음연상, 신어조작.
• 사고 내용: 망상, 강박사고, 자살 또는 타살 사고.
• 지각(환각, 착각), 인지, 병식, 판단력.

3주요 정신질환 한눈에 보기

• 조현병: 양성 증상(환각, 망상, 와해)과 음성 증상(무의욕증, 무언어증, 무쾌감증, 편평 정동). 망상과 논쟁하지 말고, 감정에 반응하며 현실을 유지합니다.
• 우울증: 저하된 기분, 흥미 상실, 절망감. 모든 접촉에서 자살 위험을 사정합니다.
• 양극성 조증: 수면 욕구 감소, 과대성, 압박 언어. 자극이 적은 환경, 단호한 한계 설정, 손으로 먹을 수 있는 음식을 제공합니다.
• 불안과 공황: 환자 곁에 머물고, 짧은 문장과 차분한 공간을 사용합니다. 흉통의 신체적 원인을 배제합니다.
• 강박장애: 의식 행동을 갑자기 막지 않습니다. PTSD: 플래시백 중에는 접지 기법을 씁니다.
• 경계성 인격장애: 분열과 자해가 나타나며, 팀 전체가 일관된 한계를 적용합니다.
• 섭식장애: 폭식증에서는 칼륨을, 신경성 식욕부진증에서는 재급식 증후군을 관찰합니다.
• 알코올 금단: 6–24시간에 떨림, 12–48시간에 경련, 약 48–96시간에 진전섬망. 벤조디아제핀과 티아민을 투여합니다.
• 섬망: 급성이며 변동이 있고 신체적 원인이 있습니다. 치매: 점진적입니다.

4향정신성 약물: 간호사가 관찰할 점

• SSRI: 완전한 효과는 몇 주 후에 나타나며, 치료 초기에 특히 젊은 사람의 자살 생각을 관찰합니다.
• MAOI: 티라민이 많은 음식을 피합니다. 심한 후두부 두통은 고혈압 위기일 수 있습니다. SSRI로 바꾸기 전에 약 2주의 세척 기간을 둡니다.
• 삼환계 항우울제: 항콜린 작용이 있고, 과다복용하면 부정맥과 경련이 생깁니다.
• 리튬: 치료 범위가 좁으며 흔히 약 0.6–1.2 mmol/L로 인용됩니다(목표는 다양합니다). 탈수, 저염식, NSAID, 티아지드, ACE 억제제는 농도를 높입니다. 투여 약 12시간 후에 채혈하고, 신장과 갑상선 기능을 모니터링합니다.
• 발프로산: 간, 췌장, 임신. 카르바마제핀: 혈구 수치와 피부. 라모트리진: 발진이 있으면 보고합니다.
• 1세대 항정신병 약물: 급성 근긴장이상, 좌불안석, 파킨슨증, 지연성 운동이상증.
• 2세대 항정신병 약물: 체중, 혈당, 지질.
• 클로자핀: 호중구 수치를 정기적으로 확인하고, 발열이나 인후통이 있으면 즉시 보고하며, 변비, 심근염, 경련을 관찰합니다. 금연하면 혈중 농도가 올라갈 수 있습니다.
• 벤조디아제핀: 진정과 의존. 오래 사용한 뒤에는 갑자기 끊지 말고 서서히 줄입니다.

흔히 혼동되는 두 가지 응급 상황이 있습니다. 신경이완제 악성 증후군은 도파민 차단제를 쓴 뒤 며칠에 걸쳐 발생하며 발열, “납관” 강직, 혼돈, CK 상승이 나타납니다.

세로토닌 증후군은 세로토닌 작용 약물을 바꾼 지 몇 시간 안에 시작되며 초조, 발한, 반사 항진, 간대성 근경련이 나타납니다. 두 경우 모두 약물을 중단하고 긴급 의료 도움을 요청합니다.

5안전, 위험, 그리고 법

자살 위험: 직접 물어보세요. 묻는다고 위험이 높아지지 않습니다. 생각, 계획, 의도, 수단, 시기, 이전 시도, 보호 요인을 탐색합니다. 이전 자살 시도는 강한 위험 요인입니다.

경고 징후로는 소지품 나누어 주기, 작별 인사, 깊은 우울 뒤의 갑작스러운 평온, 짐이 된다는 말이 있습니다. 자살 방지 계약은 신뢰할 수 없습니다. 안전 계획을 사용하고, 수단 접근을 줄이고, 위험이 높을 때는 면밀히 관찰합니다.

공격성: 초기 징후(서성임, 주먹 쥠, 높아진 목소리)를 알아채고 안전한 거리와 출구를 확보한 채 차분하게 진정시킵니다. 신체 억제와 격리는 마지막 수단이며 호흡과 순환을 지속적으로 모니터링해야 합니다.

일반적인 법적·윤리적 원칙(법은 나라마다 다릅니다): 가장 덜 제한적인 대안, 설명에 근거한 동의와 이를 철회할 권리, 의사결정 능력의 평가, 비자의 입원 환자의 권리, 그리고 환자 본인이나 특정 가능한 사람에게 심각한 위험이 있을 때는 예외가 있는 비밀 보장.

6풀이 예제

각각을 열기 전에 다음 조치를 먼저 결정하세요.

7시험 문제의 유형

• 쉬움(핵심 용어와 사실): 방어기제, 기분과 정동의 구별, 질환의 증상, 약물 계열.
• 보통(개념 적용): 치료적 반응 선택, 정신상태검사 용어, 리튬 교육, 부작용과 모니터링.
• 어려움(사례와 분석): 어느 환자를 먼저 볼지, 어떤 소견에 즉각적인 후속 조치가 필요한지, 독성 또는 약물 응급 상황 인식, 윤리적 한계 안에서 자살 또는 폭력 위험에 대응하기.

어려운 문제에서는 안전이 우선입니다. 의사소통 목표보다 신체적 응급 상황과 즉각적인 위해의 위험이 먼저입니다.