내외과: 소화기계, 수술 전후, 종양 처음부터 배우기
먼저 알아 둘 것: 기본간호학
1이 주제가 다루는 것
이 주제는 외과 및 종양 병동 환자를 다룹니다: 소화관 출혈, 장폐색, 간경변, 췌장염, 장루; 수술 전후 간호; 상처; 통증 완화; 암 치료; 화상.
이 환자들 중 다수는 조용히 악화됩니다. 출혈은 복강 안에 숨어 있을 수 있고, 감염은 열 없이 생길 수 있으며, 아편유사제 과량은 정상 산소포화도 뒤에 숨을 수 있습니다. 이른 징후를 익히세요.
2소화관
소화관 출혈. 토혈(피를 토함), 커피 찌꺼기 모양 구토, 하혈변(검고 타르 같은 대변)은 상부 소화관 출혈을 시사하고, 직장에서 나오는 선홍색 피는 보통 하부 출혈입니다. 먼저 소생술을 하되, 아직 정상일 수 있는 첫 헤모글로빈이 아니라 활력징후를 기준으로 하세요.
장폐색은 산통성 통증, 팽만, 구토, 대변과 가스 배출 없음을 일으킵니다. 치료는 금식, 비위관, 정맥 수액으로 시작합니다. 지속적인 통증, 열, 단단한 복부는 교액 또는 천공을 시사합니다.
간경변은 복수, 정맥류, 출혈 문제, 황달, 간성 뇌증으로 이어집니다. 락툴로스는 하루 2–3회의 무른 변이 되도록 용량을 조절하고 진정제는 피합니다.
급성 췌장염(대부분 담석 또는 알코올)은 등으로 뻗치는 명치 통증과 정상의 세 배 이상인 리파아제 또는 아밀라아제를 일으킵니다. 목표 지향적 정맥 수액과 충분한 진통을 하고, 견딜 수 있으면 일찍 식사를 재개하세요.
장루. 건강한 장루는 촉촉하고 붉습니다. 장루 용구는 장루보다 2–3 mm 크게 자르고, 주머니는 3분의 1에서 절반이 찼을 때 비우세요. 회장루의 배출물은 액체이므로 탈수가 주된 위험입니다.
자가 점검 새 장루가 수술 후 첫날 짙은 보라색이고 건조합니다. 무엇을 시사합니까?
- 보고해야 하는 불량한 혈액 공급
- 용구에 대한 알레르기
- 장루의 많은 배출량
- 조치가 필요 없는 정상 모습
답: 보고해야 하는 불량한 혈액 공급. 건강한 장루는 촉촉하고 붉습니다. 어둡거나 검은 장루는 허혈을 시사합니다. 이를 정상이라고 하면 수술이 필요할 수 있는 치료가 지연됩니다.
3수술 전후
수술 전: 수술 담당 임상의가 동의서를 받고, 환자는 금식하며(흔히 수술 2시간 전까지 맑은 액체, 6시간 전까지 음식), 항응고제와 일부 당뇨병 약 같은 약물은 처방에 따라 관리하고, 수술실에서는 WHO 체크리스트를 사용합니다.
수술 후에는 ABCDE를 사정하세요. 시기별 전형적 합병증:
- 몇 시간 이내: 출혈(드레싱이 말라 있어도 빈맥과 혈압 하강), 기도 문제, 요저류.
- 1–3일: 무기폐, 흉부 감염, 장마비, 섬망.
- 3–10일: 상처 감염, 문합부 누출, 상처 열개(대부분 5–10일).
- 언제든, 흔히 첫 2주: DVT와 폐색전증.
상처가 벌어져 장기가 보이면 멸균 생리식염수에 적신 드레싱으로 덮고, 무릎을 굽히게 하고, 외과의를 호출하세요. 절대 밀어 넣지 마세요.
4상처와 통증
상처는 지혈, 염증, 증식(붉은 육아조직), 성숙을 거쳐 치유됩니다. 치유에는 단백질, 촉촉한 상처 바닥, 좋은 혈액 공급, 감염 없음이 필요합니다. 드레싱은 습기에 따라 고르세요: 하이드로겔은 습기를 더하고, 알지네이트와 폼은 흡수합니다.
통증은 환자가 말하는 그대로입니다. 평가 척도로 사정하고 진통제를 주고 재사정하세요. 작용이 다른 약물을 병용하여(다양식 진통) 아편유사제 필요량을 줄이세요.
아편유사제 안전: 호흡이 느려지기 전에 진정이 먼저 심해지므로 호흡수뿐 아니라 진정도 모니터링하세요. 보조 산소는 환기저하를 가릴 수 있습니다. PCA 버튼은 환자 본인만 누릅니다. 날록손은 소량씩 용량을 조절해 투여하며 아편유사제보다 먼저 효과가 떨어질 수 있습니다.
자가 점검 아편유사제 PCA를 사용하는 환자를 깨우기 어렵고, 호흡수 10/min, 산소 투여 중 SpO₂ 97%입니다. 가장 중요한 결론은 무엇입니까?
- SpO₂가 정상이므로 환자는 안전함
- 정상 SpO₂에도 불구하고 아편유사제 독성 가능성이 높음
- 환자는 단지 잘 자고 있음
- 환자에게 더 높은 PCA 용량이 필요함
답: 정상 SpO₂에도 불구하고 아편유사제 독성 가능성이 높음. 산소는 CO₂가 오르는 동안에도 포화도를 유지합니다. 심해지는 진정이 경고 징후이며, SpO₂만 믿는 것이 전형적인 실수입니다.
5종양학과 화상
호중구감소성 패혈증: 항암 화학요법 최저점(nadir, 흔히 치료 7–14일 후) 동안 상태가 나쁜 환자는 높은 열이 없어도 긴급히 치료하며, 1시간 이내에 정맥 항생제를 투여합니다.
종양 용해 증후군: 빠른 세포 사멸이 칼륨, 인산염, 요산을 올리고 칼슘을 낮추어 신장을 손상시킵니다. 예방은 수분 공급과 알로퓨리놀 또는 라스부리카제입니다.
항암제 안전: 항암제 시험을 거친 장갑과 가운, 유출 대응 키트, 약 48시간 동안 체액 취급에 주의하고, 빈크리스틴은 절대 척수강내로 투여하지 않습니다. 혈관 외 유출 시에는 주입을 중단하고 지침을 따르세요.
화상: 9의 법칙으로 면적을 추정하세요(성인: 머리 9%, 각 팔 9%, 몸통 앞과 뒤 각 18%, 각 다리 18%, 회음부 1%). 부분층 화상과 전층 화상만 계산합니다. Parkland 공식은 첫 24시간의 수액량을 추정합니다:
수액량(mL) = 4 × 체중(kg) × %TBSA
절반은 화상 시점부터 처음 8시간에, 나머지 절반은 다음 16시간에 투여한 뒤, 성인에서는 소변량 약 0.5 mL/kg/h에 맞춰 조절하세요.
자가 점검 Parkland 공식에서 처음 8시간은 언제부터 셉니까?
- 응급실 도착 시점부터
- 첫 주입을 시작한 시점부터
- 화상 병동에 입원한 시점부터
- 화상을 입은 시점부터
답: 화상을 입은 시점부터. 수분 손실은 손상 시점에 시작되므로 시계도 그때 시작합니다. 도착 시점부터 세면 환자가 이미 잃은 수분의 보충이 늦어집니다.
6풀이 예제
지금 무엇이 가장 위험한지 판단한 뒤 행동하세요.
풀이 예제장 절제술 4시간 후 Janssen 씨의 심박수가 84에서 118/min으로 올랐고 혈압은 132/80에서 92/56 mmHg로 떨어졌습니다. 복부가 더 팽만했고 상처 드레싱은 말라 있습니다. PCA를 사용 중이고 통증이 6/10이라고 합니다. 어떻게 하시겠습니까?
1수술 직후 심박수 상승과 혈압 하강은 출혈을 시사합니다. 드레싱이 말라 있다고 복강 내 출혈을 배제할 수는 없습니다.
2기도, 호흡, 포화도를 확인한 뒤 순환을 확인하세요: 모세혈관 재충만, 피부, 소변량, 배액량. 정맥로가 확보되어 있는지 확인하세요.
3SBAR를 사용해 외과팀을 긴급 호출하세요. 교차시험을 포함한 혈액 검사, 처방에 따른 수액 또는 혈액, 그리고 수술실 재진입 가능성이 예상됩니다.
4모니터링과 통증 사정을 계속하세요. 먼저 출혈을 배제하지 않고 빈맥을 통증 탓으로 돌리지 마세요.
답 내출혈을 의심하세요: ABCDE를 사정하고, 정맥로를 확보하고, 긴급히 보고하고, 면밀히 모니터링하세요.
7흔한 실수와 문제 유형
- 급성 출혈에서 정상인 첫 헤모글로빈을 믿는 것.
- 상태가 나쁜 호중구감소 환자를 체온 38 °C가 될 때까지 기다렸다가 치료하는 것.
- 아편유사제의 안전을 SpO₂만으로 판단하는 것.
- 단순 발적을 화상 면적에 포함하거나 Parkland 시계를 도착 시점부터 시작하는 것.
- 기계적 장폐색에 완하제를 주는 것.
쉬운 문제는 용어와 응급처치 사실을 묻습니다. 중간 문제는 이유와 모니터링을 묻습니다. 어려운 문제는 악화되는 환자를 제시하고 첫 번째로 가장 안전한 조치를 묻습니다.
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