내외과: 신경계, 내분비계, 신장: 해설이 있는 연습 문제

1이 주제가 다루는 것

이 주제는 뇌와 척수, 호르몬샘, 신장을 다룹니다: 뇌졸중, 경련, 두개내압 상승, 척수 손상, 당뇨병 응급, 갑상선 및 부신 질환, 수분 균형(SIADH와 요붕증), 급성 및 만성 신장 질환과 투석.

이 계통들은 서로를 조절합니다. 낮은 나트륨은 경련을 일으키고, 낮은 혈당은 뇌졸중처럼 보이며, 신부전은 칼륨을 올립니다. 시험 문제는 한 계통의 문제를 다른 계통 안에 숨겨 두는 경우가 많습니다.

2뇌졸중, 경련, 손상된 뇌

뇌졸중은 FAST로 알아보세요: 얼굴 처짐(Face), 팔 약화(Arm), 말하기 어려움(Speech), 도움을 요청할 시간(Time). 저혈당이 뇌졸중처럼 보일 수 있으므로 항상 혈당을 확인하세요.

대부분의 뇌졸중은 허혈성입니다. 먼저 CT로 출혈을 배제합니다. 정맥 혈전용해는 보통 환자가 마지막으로 정상이었던 시점부터 4.5시간 이내에, 혈압이 약 185/110 mmHg 미만일 때 투여합니다. 삼킴 선별검사를 마칠 때까지 금식을 유지하세요.

경련 중에는 부상으로부터 보호하고, 시간을 재고, 입에 아무것도 넣지 말고, 경련 후에는 회복 자세를 취해 주세요. 5분 이상 지속되는 경련은 간질중첩증이며 벤조디아제핀이 필요합니다.

두개내압 상승: 첫 징후는 의식 수준의 변화입니다. Cushing 삼징후(혈압 상승, 느린 맥박, 불규칙한 호흡)는 늦게 나타납니다. 목을 곧게 하고 머리를 약 30° 높여 간호하고, 힘주기를 막고, 간호 처치의 간격을 두세요.

척수 손상: 환자를 통나무 굴리기로 돌리세요. C3–C5 손상은 횡격막을 위협합니다. T6 이상의 손상은 신경인성 쇼크와 이후 자율신경 반사부전을 일으킬 수 있으며, 보통 방광이 찼을 때 유발됩니다.

3당뇨병 응급

저혈당은 혈당이 4.0 mmol/L(약 70 mg/dL) 미만인 상태입니다. 환자가 삼킬 수 있으면 속효성 탄수화물 15–20 g을 주고 10–15분 후 다시 확인한 다음 더 오래 작용하는 탄수화물을 주세요. 삼킬 수 없으면 글루카곤 근육 주사나 포도당 정맥 주사를 하세요.

두 가지 고혈당 응급을 비교하세요:

• DKA: 심한 인슐린 결핍, 대부분 제1형. 케톤이 높고 pH가 낮으며 Kussmaul 호흡이 있고 몇 시간에 걸쳐 진행됩니다.
• HHS: 대부분 제2형 당뇨병이 있는 고령자. 혈당과 삼투압이 매우 높고 케톤증은 거의 없으며 심한 탈수가 있고 며칠에 걸쳐 진행됩니다.

둘 다 정맥 수액으로 시작합니다. DKA에서는 이어서 고정 속도 인슐린 주입을 합니다. 인슐린은 칼륨을 세포 안으로 이동시키므로 칼륨이 빠르게 떨어질 수 있어 자주 확인합니다. 혈당이 떨어지면 수액에 포도당을 추가하고 케톤이 없어질 때까지 인슐린을 계속합니다.

4갑상선, 부신, 수분 균형

갑상선기능저하증은 모든 것을 느리게 합니다(추위, 피로, 체중 증가, 변비). 레보티록신은 공복에 복용합니다.

갑상선기능항진증은 모든 것을 빠르게 합니다(더위를 못 참음, 체중 감소, 떨림, 두근거림). 카르비마졸 같은 티오아미드는 무과립구증을 일으킬 수 있습니다: 인후통이나 열이 있으면 긴급 혈구 검사가 필요합니다.

갑상선 수술 후에는 목 혈종(기도), 낮은 칼슘(저림, 쥐), 목소리 쉼(후두신경 손상)을 관찰하세요.

코르티솔은 부신 피질에서 나옵니다. 너무 많으면 Cushing 증후군이 되고, 너무 적으면 낮은 나트륨, 높은 칼륨, 낮은 혈당, 낮은 혈압을 보이는 Addison병이 됩니다. 장기간 스테로이드를 갑자기 중단하지 말고, 질병 중에는 안내에 따라 용량을 두 배로 늘리세요.

ADH는 수분을 조절합니다. 너무 많으면(SIADH) 낮은 나트륨과 농축된 소변이 생기며 수분 제한으로 치료합니다. 작용이 너무 적으면(요붕증) 묽은 소변이 대량으로 나오고 나트륨이 높아지며, 중추성 요붕증은 데스모프레신으로 치료합니다. 만성 저나트륨혈증은 천천히 교정하세요.

5신손상과 투석

급성 신손상은 신기능이 빠르게 떨어지는 것입니다: 크레아티닌 상승 또는 6시간 동안 소변량 0.5 mL/kg/h 미만.

세 가지 원인을 생각하세요: 신전성(혈류 부족, 예: 탈수), 내인성(손상, 예: 신독성 약물), 신후성(폐색, 예: 요저류). 카테터를 확인하고 방광을 스캔하세요.

만성 신장 질환에서는 높은 칼륨, 높은 인산염, 에리스로포이에틴 감소로 인한 빈혈, 수분 과다가 나타납니다. 환자는 칼륨, 인산염, 염분, 그리고 흔히 수분을 제한하고 식사와 함께 인 결합제를 복용합니다.

혈액투석에서는 동정맥루가 있는 팔을 보호하세요: 혈압 측정, 채혈, 카눌라 삽입을 하지 말고 진동(thrill)과 잡음(bruit)을 확인하세요. 매 투석 전후에 체중을 재세요. 복막투석에서 복통과 함께 뿌연 배액은 복막염을 시사합니다.

6풀이 예제

조치를 선택하기 전에 계통 간의 연결을 찾으세요.

7흔한 실수와 문제 유형

• 혈당이나 CT를 확인하지 않고 혈전용해를 하는 것.
• 의식 수준이 떨어지는데 조치하지 않고 Cushing 삼징후를 기다리는 것.
• 혈당이 정상으로 보이자마자 DKA에서 인슐린을 중단하는 것.
• SIADH를 수액을 더 주어 치료하거나 저나트륨혈증을 너무 빨리 교정하는 것.
• 동정맥루가 있는 팔에서 혈압을 재거나 채혈하는 것.

쉬운 문제는 정의와 징후를 묻습니다. 중간 문제는 치료가 왜 효과가 있는지 또는 무엇을 모니터링할지 묻습니다. 어려운 문제는 질환을 알아보고 첫 번째 안전한 조치를 선택해야 하는 사례를 제시합니다.