Contrôle des infections et sécurité des patients : questions d’entraînement avec explications

1Précautions standard et chaîne de l’infection

L’infection se propage le long d’une chaîne : un agent infectieux, un réservoir, une porte de sortie, un mode de transmission, une porte d’entrée et un hôte réceptif. Rompre n’importe quel maillon arrête la propagation. Les mains sont le mode de transmission le plus courant à l’hôpital ; l’hygiène des mains est donc la mesure la plus importante.

Les précautions standard s’appliquent à chaque patient, à chaque fois :

• Hygiène des mains aux cinq moments de l’OMS. La friction hydroalcoolique prend environ 20 à 30 secondes ; l’eau et le savon environ 40 à 60 secondes et sont nécessaires pour des mains visiblement souillées, C. difficile et le norovirus.
• EPI choisis selon l’exposition attendue : gants pour le sang et les liquides biologiques, blouse et protection oculaire si des éclaboussures sont probables.
• Objets tranchants manipulés en sécurité : pas de recapuchonnage, un conteneur à objets tranchants au point d’utilisation, remplacé à la ligne de remplissage.
• Hygiène respiratoire, injections sûres (une aiguille, une seringue, une seule fois) et matériel propre entre les patients.

Les gants ne remplacent jamais l’hygiène des mains : nettoyez vos mains avant d’enfiler les gants et après les avoir retirés.

2Précautions complémentaires

Pour les infections connues ou suspectées, des précautions supplémentaires s’ajoutent aux précautions standard. Exemples typiques (suivez la politique locale pour les détails et la durée) :

• Contact (blouse et gants, matériel dédié) : SARM, ERV, C. difficile (nettoyage sporicide, eau et savon), norovirus, gale, poux, VRS, de nombreuses infections de plaie.
• Gouttelettes (masque chirurgical à courte distance, chambre individuelle ou regroupement) : grippe, coqueluche, Neisseria meningitidis (jusqu’à 24 heures d’antibiotiques efficaces), oreillons.
• Aéroporté (masque respiratoire N95/FFP2 ajusté et testé, chambre en pression négative porte fermée) : tuberculose, rougeole, varicelle et zona disséminé (aéroporté plus contact).

Pendant le transport, le patient sous précautions gouttelettes ou aéroportées porte un masque chirurgical, et le service d’accueil est prévenu. Le personnel qui soigne la rougeole ou la varicelle doit être immunisé.

Un environnement protecteur est l’inverse : pression positive et air filtré pour les patients gravement immunodéprimés, sans fleurs ni plantes fraîches.

Les EPI se mettent dans cet ordre : blouse, masque ou masque respiratoire, protection oculaire, gants. Ils se retirent en commençant par les gants, puis la protection oculaire, la blouse, et le masque ou masque respiratoire en dernier ; un masque respiratoire se retire hors de la chambre. Nettoyez vos mains à la fin et chaque fois qu’elles sont contaminées.

3Technique stérile

La technique stérile éloigne tous les micro-organismes d’un site stérile. Quelques règles couvrent la plupart des questions :

• Le stérile ne touche que du stérile. Dans le doute, ce n’est pas stérile.
• Les 2,5 cm (1 pouce) extérieurs d’un champ stérile ne sont pas stériles.
• Gardez les éléments stériles au-dessus de la taille et à la vue ; ne tournez jamais le dos à un champ stérile et ne passez jamais le bras au-dessus.
• Ouvrez d’abord le rabat le plus éloigné de vous et le plus proche en dernier.
• L’humidité qui traverse un champ (strike-through) contamine le champ.
• Pour enfiler des gants stériles, la main nue ne touche que l’intérieur du premier gant ; les doigts gantés se glissent sous le revers du second.
• Un élément contaminé, comme l’extrémité d’une sonde qui touche la cuisse, est remplacé, jamais essuyé.

4Chutes, contentions et environnement

Chutes. Utilisez un outil d’évaluation du risque de chute tel que l’échelle de chute de Morse (score plus élevé, risque plus élevé). Combinez les mesures.

Utilisez un lit bas aux freins bloqués, la sonnette et l’aide à la marche à portée de main, des passages aux toilettes programmés, des chaussures antidérapantes, une veilleuse et une revue des médicaments sédatifs. Quatre barrières de lit relevées peuvent agir comme une contention et causer des chutes plus graves.

Les contentions sont un dernier recours, utilisées uniquement pour prévenir un préjudice immédiat, jamais par commodité. Essayez d’abord les alternatives.

Les contentions nécessitent une prescription limitée dans le temps conforme à la politique (pas de prescription « si besoin »), un nœud à échappement rapide attaché au cadre du lit (et non à la barrière), un ajustement de deux doigts et des contrôles fréquents de la circulation, de la peau, des liquides et des passages aux toilettes.

Incendie. RACE : Rescue (secourir), Alarm (alerter), Contain (confiner : fermer les portes), Extinguish ou Evacuate (éteindre ou évacuer). Pour utiliser un extincteur, PASS : Pull (retirer la goupille), Aim (viser la base), Squeeze (presser), Sweep (balayer). Déplacez d’abord les patients horizontalement derrière les portes coupe-feu, et n’utilisez pas les ascenseurs. L’oxygène fait brûler les feux plus vite ; aucune flamme n’est donc permise à proximité.

Rayonnements et médicaments dangereux. Le temps, la distance et le blindage limitent l’exposition aux rayonnements ; le personnel enceinte n’est pas affecté aux patients porteurs d’implants radioactifs. Les déversements de chimiothérapie se traitent avec un kit de déversement et des EPI.

5Sécurité médicamenteuse

Vérifiez les règles d’administration des médicaments avant chaque dose : bon patient, bon médicament, bonne dose, bonne voie et bon moment, bonne documentation, ainsi que bonne raison, bonne réponse et droit du patient de refuser.

• Identifiez le patient avec deux identifiants, tels que le nom complet et la date de naissance, jamais le numéro de chambre.
• Les médicaments à haut risque (insuline, anticoagulants, opioïdes, électrolytes concentrés, chimiothérapie) causent le plus de dommages en cas d’erreur. Utilisez des doubles contrôles indépendants et les limites des pompes intelligentes.
• Évitez les écritures sources d’erreur : pas de « U » pour unités, pas de zéro terminal (5 mg, et non 5,0 mg) et toujours un zéro initial (0,5 mg, et non ,5 mg).
• Les majuscules « Tall Man » (hydrOXYzine, hydrALAZINE) aident à distinguer des noms qui se ressemblent. Faites répéter les prescriptions verbales.
• Préparez les médicaments pour un seul patient à la fois, ne partagez jamais les stylos à insuline, et utilisez des seringues orales pour les liquides oraux.
• Faites le bilan comparatif des médicaments à chaque transition de soins.

Une culture juste encourage le signalement des erreurs et des quasi-accidents afin de corriger les systèmes, tout en traitant les comportements imprudents. Si une erreur atteint un patient, évaluez d’abord le patient, puis informez le prescripteur et signalez-la.

6Un exemple détaillé

Pensez ensemble au contrôle des infections et à la sécurité des patients.

7Erreurs fréquentes

• Donner un N95 au patient pour le transport ; le patient porte un masque chirurgical, le personnel porte des masques respiratoires.
• Utiliser une solution hydroalcoolique après C. difficile ou le norovirus au lieu d’eau et de savon.
• Retirer un masque respiratoire à l’intérieur de la chambre d’un patient sous précautions aéroportées.
• Essuyer un élément stérile contaminé au lieu de le remplacer.
• Attacher une contention à la barrière de lit ou utiliser des contentions pour la commodité du personnel.
• Passer outre une alerte de code-barres ou de pompe intelligente sans chercher pourquoi elle est apparue.

Dans les questions d’examen, cherchez l’option qui protège le plus de personnes du préjudice le plus probable, et faites-la en premier.