Interprétation de tracés de rythme ECG : exercices corrigés pas à pas

1Papier ECG et ondes

Un tracé de rythme est généralement en DII, imprimé à une vitesse standard de 25 mm/s avec 10 mm par mV. Cela fixe ce que signifie chaque carreau :

• Un petit carreau (1 mm) vaut 0,04 s.
• Un grand carreau (5 mm, soit cinq petits carreaux) vaut 0,20 s, et cinq grands carreaux font une seconde.
• Un tracé de 6 secondes fait 30 grands carreaux ; des repères en haut du papier indiquent souvent toutes les 3 secondes.

L’onde P est la dépolarisation des oreillettes, le complexe QRS la dépolarisation des ventricules et l’onde T la repolarisation des ventricules. En DII, une onde P et un QRS normaux sont dirigés vers le haut.

2Fréquence cardiaque : trois méthodes

Pour un rythme régulier, mesurez l’intervalle R–R entre deux ondes R voisines :

Ici, les ondes R sont séparées de 4 grands carreaux : 300 ÷ 4 = 75 par minute. La méthode 1500 est plus exacte quand les ondes R ne tombent pas sur des lignes épaisses : 19 petits carreaux donnent 1500 ÷ 19 ≈ 79 par minute.

Pour un rythme irrégulier, un seul intervalle R–R signifie peu. Comptez les complexes QRS sur un tracé de 6 secondes et multipliez par 10 : 8 complexes donnent environ 80 par minute.

3Intervalles : PR, QRS, QT et QTc

• Intervalle PR : du début de l’onde P au début du QRS. Normal : 0,12 à 0,20 s (3 à 5 petits carreaux).
• Durée du QRS : de la première déflexion du QRS au point J, où commence le segment ST. Normale : inférieure à 0,12 s (moins de 3 petits carreaux).
• Intervalle QT : du début du QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente.

Comme le QT dépend de la fréquence, il est corrigé avec l’intervalle R–R en secondes. La formule de Bazett est celle que la plupart des manuels utilisent ; celle de Fridericia est préférée aux fréquences rapides :

Les limites de référence varient. Un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.

4Les cinq étapes et les rythmes courants

Lisez chaque tracé dans le même ordre avant de le nommer :

1. Fréquence.
2. Rythme : les intervalles R–R sont-ils égaux ?
3. Ondes P : présentes, positives en DII, une avant chaque QRS, toutes identiques ?
4. Intervalle PR : 0,12 à 0,20 s et constant ?
5. Durée du QRS : inférieure à 0,12 s ?

• Les rythmes sinusaux satisfont aux étapes 2 à 5. Le rythme sinusal normal est de 60 à 100 par minute, la bradycardie sinusale en dessous de 60, la tachycardie sinusale au-dessus de 100.
• Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base ondulée de fibrillation et un R–R irrégulièrement irrégulier.
• Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250 à 350 par minute, conduites selon un rapport fixe tel que 2:1 ou 4:1.
• Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60 par minute, ondes P absentes ou négatives, soit juste avant le QRS (PR inférieur à 0,12 s), soit après.
• ESV : un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé, souvent suivi d’une pause compensatrice complète. Dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.

5Blocs atrioventriculaires et rythmes ventriculaires

Pour un bloc, repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS :

• Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s.
• Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite ; le cycle recommence ensuite, de sorte que les complexes QRS se succèdent par groupes.
• Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits est constant, et une onde P n’est soudain pas conduite. Le QRS est souvent large.
• Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants. Le PR varie, et la fréquence atriale est plus rapide que la fréquence d’échappement (jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 par minute).

La tachycardie ventriculaire est une série de complexes larges à plus de 100 par minute sans ondes P liées. La fibrillation ventriculaire est une onde chaotique sans P, QRS ni T. L’asystolie est une ligne presque plate ; une ligne plate est toujours vérifiée sur le patient, les électrodes et une seconde dérivation.

6Rythmes de type ACLS : TSV, torsades, échappement, pauses et stimulation

L’entraînement aux tracés de rythme pour les cours de réanimation ajoute quelques rythmes à la liste. Utilisez les mêmes cinq étapes pour chacun :

• Tachycardie supraventriculaire (TSV) : QRS fins et réguliers, environ 150–250 par minute, sans ondes P visibles car elles se cachent dans le QRS ou l’onde T. La tachycardie sinusale est plus lente et montre une onde P avant chaque QRS.
• Torsades de pointes : une TV polymorphe. Les complexes larges grandissent et rétrécissent en fuseaux et tournent autour de la ligne de base, vers le haut puis vers le bas. Elles sont liées à un intervalle QT allongé.
• Rythme idioventriculaire : un rythme d’échappement ventriculaire. QRS larges et réguliers, sans ondes P, 20–40 par minute (40–100 par minute s’appelle rythme idioventriculaire accéléré).
• Arrêt sinusal : le nœud sinusal s’arrête un instant, ce qui crée une pause sans onde P ni QRS. Sa durée ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P ; dans le bloc de type II, au contraire, l’onde P est toujours présente pendant la pause.
• Rythmes stimulés : une spicule de stimulation est un fin trait vertical. Une spicule avant une onde P stimule les oreillettes ; une spicule avant un QRS large stimule les ventricules ; un stimulateur double chambre montre les deux. Une spicule sans rien derrière est un défaut de capture.

L’activité électrique sans pouls (AESP) ne se diagnostique pas sur le tracé : le moniteur montre un rythme organisé, mais le patient n’a pas de pouls. On ne le sait qu’en examinant le patient. Dans les recommandations de réanimation, l’AESP et l’asystolie sont les rythmes non choquables, et la FV et la TV sans pouls les rythmes choquables.

Un bloc AV 2:1 ne peut pas être classé type I ou type II à partir d’un seul tracé, car il n’y a jamais deux ondes P conduites d’affilée.

7Erreurs fréquentes et questions d’examen

• Utiliser 300 avec des petits carreaux ou 1500 avec des grands carreaux.
• Utiliser la méthode 300 ou 1500 sur un rythme irrégulier au lieu du comptage sur 6 secondes.
• Mesurer le PR jusqu’au sommet de l’onde R au lieu du début du QRS.
• Inclure le segment ST dans la durée du QRS, ou mesurer le QT jusqu’au sommet de l’onde T.
• Mettre R–R dans la formule du QTc en petits carreaux ou en millisecondes au lieu de secondes.
• Passer à côté d’une onde P cachée dans une onde T, ce qui fait ressembler un bloc à un rythme sinusal.
• Déclarer avec certitude qu’un bloc 2:1 est de type II, ou nommer une AESP à partir du seul tracé sans vérifier le pouls.

À quoi ressemblent les questions d’examen à chaque niveau :

• Facile : fréquence et intervalles. Vous trouvez la fréquence cardiaque avec la méthode 300, 1500 ou des 6 secondes, mesurez l’intervalle PR et la durée du QRS, et décidez si le rythme est régulier.
• Moyen : QT et reconnaissance des rythmes. Vous mesurez le QT, calculez le QTc avec Bazett ou Fridericia, travaillez avec les fréquences du flutter et identifiez les rythmes sinusaux, la fibrillation auriculaire, le flutter, le bloc du premier degré, le rythme jonctionnel, les ESV, la TSV et l’arrêt sinusal, et mesurez une pause.
• Difficile : blocs cardiaques et rythmes ventriculaires. Vous distinguez les blocs atrioventriculaires, reconnaissez la TV, la FV et l’asystolie, comparez les fréquences atriale et ventriculaire, mesurez les intervalles PR de Wenckebach et trouvez la première étape anormale parmi les cinq.
• Difficile, de type ACLS : vous reconnaissez les torsades de pointes, le rythme idioventriculaire et les rythmes stimulés (y compris le défaut de capture), discutez du bloc 2:1 et répondez à des questions sur l’AESP.