Soins infirmiers cliniques : questions d’entraînement avec explications

1Ce que les soins infirmiers cliniques attendent de vous

Les soins infirmiers cliniques appliquent les fondamentaux à des patients atteints de vraies maladies : après une opération, avec une insuffisance cardiaque, un diabète, un sepsis ou un AVC. La compétence centrale est de reconnaître un problème tôt, de réagir en sécurité et de réévaluer.

Les patients deviennent rarement très malades sans signe avant-coureur. Des heures avant un arrêt cardiaque, on observe souvent des changements de fréquence respiratoire, de pouls, de tension artérielle ou de vigilance. Des scores d’alerte précoce comme le NEWS2 existent pour les repérer.

Trois outils des fondamentaux reviennent dans presque chaque cas :

• L’approche ABCDE : Airway (voies aériennes), Breathing (respiration), Circulation, Disability (neurologique), Exposure (exposition).
• Le score d’alerte précoce : 5 à 6 demande une évaluation urgente, 7 ou plus une réponse d’urgence.
• SBAR pour les transmissions et l’alerte : Situation, Background (contexte), Assessment (évaluation), Recommendation (recommandation).

La plupart des questions ajoutent une couche : il faut reconnaître le tableau d’une pathologie précise et connaître la première action infirmière sûre pour celle-ci.

2Tableaux de détérioration

Choc et saignement. Dans une perte de sang débutante, la fréquence cardiaque monte d’abord ; la tension artérielle baisse plus tard. Un pouls rapide, une peau pâle et froide, une faible diurèse et un pansement imbibé après une opération évoquent une hémorragie.

Le sepsis est une réponse mettant en jeu le pronostic vital à une infection : fièvre ou température basse, respiration rapide, pouls rapide, tension artérielle basse et confusion récente. Les Sepsis Six sont administrés dans l’heure :

• Donner de l’oxygène pour atteindre la saturation cible.
• Faire des hémocultures, puis donner des antibiotiques par voie intraveineuse.
• Donner des liquides par voie intraveineuse.
• Mesurer le lactate (signe de mauvaise perfusion des tissus) et surveiller la diurèse.

Cibles d’oxygène. La plupart des adultes gravement malades : SpO₂ 94–98 %. Patients à risque de rétention de CO₂, comme certaines personnes atteintes de BPCO : 88–92 %.

L’hypoglycémie (glycémie inférieure à 4 mmol/L) provoque sueurs, tremblements, palpitations et confusion. Si le patient est conscient et peut avaler, donnez 15 à 20 g de glucides à action rapide et recontrôlez après 10 à 15 minutes. Sinon, on utilise du glucagon ou du glucose par voie intraveineuse.

Insuffisance cardiaque. Une prise de poids d’environ 2 kg en quelques jours signifie une rétention d’eau. Des crachats roses et mousseux avec des crépitants dans les deux poumons signifient un œdème aigu du poumon ; installez le patient en position assise.

AVC. Un affaissement soudain du visage, une faiblesse du bras ou des troubles de la parole (FAST) nécessitent des soins d’urgence. Rien n’est donné par la bouche tant qu’un test de déglutition n’est pas réussi, à cause du risque de fausse route.

3Liquides, électrolytes et médicaments

La kaliémie plasmatique normale est d’environ 3,5–5,0 mmol/L et la natrémie d’environ 135–145 mmol/L.

• Les vomissements, la diarrhée et les diurétiques de l’anse comme le furosémide provoquent une hypokaliémie, avec faiblesse et arythmies.
• Une hyperkaliémie peut arrêter le cœur. Un signe classique à l’ECG est la présence d’ondes T amples et pointues. Le gluconate de calcium par voie intraveineuse protège le cœur en quelques minutes ; l’insuline avec du glucose fait entrer le potassium dans les cellules.
• Une hyponatrémie provoque confusion, maux de tête et, si elle est sévère, des convulsions.

Beaucoup de détériorations viennent des médicaments. Apprenez ces tableaux :

• Opioïdes : somnolence, respiration lente et pupilles en myosis serré. La naloxone les inverse, mais son effet peut s’estomper avant celui de l’opioïde.
• Warfarine : saignement avec un INR élevé ; la vitamine K l’inverse.
• Toxicité de la digoxine : nausées, pouls lent et vision teintée de jaune.
• Inhibiteurs de l’ECA : une toux sèche persistante.
• Héparine : une chute brutale des plaquettes après environ 5 à 10 jours évoque une thrombopénie induite par l’héparine.

Transfusion sanguine. Le contrôle le plus important est l’identité du patient comparée à la poche de sang au chevet. Si une réaction commence (fièvre, frissons, essoufflement, tension artérielle basse), arrêtez la transfusion, gardez la voie ouverte avec du sérum physiologique et appelez à l’aide.

4Du tableau à l’action

Pour chaque question de cas, utilisez la même séquence :

1. Recueillez les indices : signes vitaux, symptômes, chirurgie récente, médicaments et résultats sanguins.
2. Rapprochez-les d’un tableau, comme un saignement, un sepsis, une toxicité aux opioïdes ou une surcharge liquidienne.
3. Choisissez la première action sûre relevant des soins infirmiers : arrêter un médicament ou une transfusion nocifs, positionner le patient, donner de l’oxygène, contrôler la glycémie.
4. Alertez avec SBAR, et administrez le traitement prescrit ou protocolaire comme la naloxone ou les antibiotiques.
5. Surveillez la réponse et notez-la. Demandez-vous ce qui pourrait arriver ensuite, et guettez-le.

5Un exemple détaillé

Suivez la séquence. Essayez de dire l’étape suivante avant de l’ouvrir.

6Erreurs fréquentes

• Attendre que la tension artérielle baisse avant d’agir en cas de saignement ou de sepsis. La fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire qui montent viennent en premier.
• Ralentir une transfusion quand une réaction commence. La bonne action est de l’arrêter.
• Traiter une hypoglycémie avec du chocolat. Ses graisses ralentissent l’absorption du sucre ; utilisez du glucose à action rapide.
• Donner de la nourriture ou des comprimés par la bouche à un patient ayant fait un AVC avant un test de déglutition.
• Arrêter la surveillance après la naloxone. L’opioïde peut durer plus longtemps qu’elle.
• Viser 94–98 % chez tous les patients. Certaines personnes atteintes de BPCO ont une cible de 88–92 %.

7À quoi ressemblent les questions d’examen

• Facile (termes clés et faits) : signes, termes et valeurs cibles. Symptômes typiques de l’hypoglycémie, ce que signifie le méléna, la saturation cible habituelle, ce que signifie SBAR.
• Moyen (application des concepts) : relier des signes à une cause et à une action. Une prise de poids dans l’insuffisance cardiaque, la toux due à un inhibiteur de l’ECA, les Sepsis Six, les soins d’un drain thoracique.
• Difficile (cas et analyse) : un patient gravement malade. Vous reconnaissez des tableaux comme un score de Glasgow qui baisse avec une pupille dilatée, un thorax silencieux dans l’asthme ou une anaphylaxie pendant une transfusion, et vous choisissez la priorité.

Pour les questions difficiles, décidez ce qui nuira le plus vite au patient. Supprimez la cause, soutenez l’ABCDE, alertez et surveillez.