Apprendre Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie depuis zéro
Avant cela : Fondamentaux des soins infirmiers
1Ce que couvre ce thème
Ce thème suit les patients d’un service de chirurgie et d’oncologie : saignement digestif, occlusion intestinale, cirrhose, pancréatite et stomies ; soins avant et après la chirurgie ; plaies ; soulagement de la douleur ; traitement du cancer ; et brûlures.
Beaucoup de ces patients se dégradent discrètement. Un saignement peut être caché dans l’abdomen, une infection peut survenir sans fièvre, et une surdose d’opioïdes peut se cacher derrière une saturation en oxygène normale. Apprenez les signes précoces.
2Le tube digestif
Saignement digestif. L’hématémèse (vomissement de sang), les vomissements en marc de café et le méléna (selles noires, goudronneuses) évoquent une source digestive haute ; du sang rouge frais par le rectum évoque plutôt une source basse. Réanimez d’abord, en vous fondant sur les constantes vitales plutôt que sur la première hémoglobine, qui peut encore être normale.
Une occlusion intestinale cause des douleurs coliqueuses, une distension, des vomissements et l’absence de selles et de gaz. Le traitement commence par le jeûne, une sonde nasogastrique et des liquides IV. Une douleur constante, de la fièvre et un abdomen rigide évoquent une strangulation ou une perforation.
La cirrhose mène à l’ascite, aux varices, aux troubles de la coagulation, à l’ictère et à l’encéphalopathie hépatique. Le lactulose est ajusté pour obtenir 2 à 3 selles molles par jour, et les sédatifs sont évités.
La pancréatite aiguë (surtout due aux calculs biliaires ou à l’alcool) cause une douleur épigastrique irradiant dans le dos et une lipase ou une amylase supérieure à trois fois la normale. Donnez des liquides IV guidés par des objectifs et une bonne analgésie, et reprenez l’alimentation tôt quand elle est tolérée.
Stomies. Une stomie saine est humide et rouge. Découpez l’appareillage 2 à 3 mm plus grand que la stomie et videz la poche quand elle est remplie au tiers ou à la moitié. Le débit d’une iléostomie est liquide ; la déshydratation est donc le principal risque.
Auto-évaluation Une nouvelle stomie est violet foncé et sèche au premier jour après l’opération. Qu’est-ce que cela suggère ?
- Un aspect normal qui n’exige aucune action
- Un débit élevé de la stomie
- Un mauvais apport sanguin qui doit être signalé
- Une allergie à l’appareillage
Réponse: Un mauvais apport sanguin qui doit être signalé. Une stomie saine est humide et rouge. Une stomie sombre ou noire évoque une ischémie. La déclarer normale retarde un traitement qui peut nécessiter une chirurgie.
3Avant et après la chirurgie
Avant la chirurgie : le clinicien qui opère obtient le consentement éclairé ; les patients sont à jeun (souvent liquides clairs jusqu’à 2 heures et aliments jusqu’à 6 heures avant) ; les médicaments tels que les anticoagulants et certains antidiabétiques sont gérés selon la prescription ; et la liste de contrôle de l’OMS est utilisée au bloc opératoire.
Après la chirurgie, évaluez selon l’ABCDE. Complications typiques selon le moment :
- Heures : saignement (tachycardie et pression artérielle qui baisse, même avec un pansement sec), problèmes des voies aériennes, rétention urinaire.
- Jours 1 à 3 : atélectasie, infection thoracique, iléus, delirium.
- Jours 3 à 10 : infection de la plaie, fuite anastomotique, déhiscence de la plaie (le plus souvent aux jours 5 à 10).
- À tout moment, souvent les deux premières semaines : TVP et embolie pulmonaire.
Si une plaie s’ouvre et que des organes sont visibles, couvrez-les avec des compresses stériles imbibées de sérum physiologique, fléchissez les genoux et appelez le chirurgien. Ne les repoussez jamais à l’intérieur.
4Plaies et douleur
Les plaies cicatrisent par l’hémostase, l’inflammation, la prolifération (tissu de granulation rouge) et la maturation. La cicatrisation exige des protéines, un lit de plaie humide, une bonne vascularisation et l’absence d’infection. Choisissez les pansements selon l’humidité : l’hydrogel apporte de l’humidité, l’alginate et la mousse en absorbent.
La douleur est ce que le patient dit qu’elle est. Évaluez-la avec une échelle, donnez une analgésie, puis réévaluez. Combinez des médicaments aux mécanismes différents (analgésie multimodale) pour réduire les besoins en opioïdes.
Sécurité des opioïdes : la sédation augmente avant que la respiration ne ralentisse ; surveillez donc la sédation autant que la fréquence respiratoire. L’oxygène supplémentaire peut masquer une hypoventilation. Seul le patient appuie sur le bouton de la PCA. La naloxone est titrée par petites doses et son effet peut disparaître avant celui de l’opioïde.
Auto-évaluation Un patient sous PCA d’opioïde est difficile à réveiller, avec une fréquence respiratoire de 10/min et une SpO₂ de 97 % sous oxygène. Quelle est la conclusion la plus importante ?
- Le patient a besoin d’une dose de PCA plus élevée
- Le patient dort simplement bien
- Le patient ne court aucun risque, car la SpO₂ est normale
- Une toxicité des opioïdes est probable malgré la SpO₂ normale
Réponse: Une toxicité des opioïdes est probable malgré la SpO₂ normale. L’oxygène maintient la saturation pendant que le CO₂ monte. Une sédation croissante est le signal d’alarme ; se fier à la seule SpO₂ est l’erreur classique.
5Oncologie et brûlures
Sepsis neutropénique : tout patient qui va mal pendant le nadir de la chimiothérapie (souvent 7 à 14 jours après le traitement) est pris en charge en urgence, avec des antibiotiques IV dans l’heure, même sans forte fièvre.
Syndrome de lyse tumorale : la mort cellulaire rapide augmente le potassium, le phosphate et l’acide urique et abaisse le calcium, ce qui abîme les reins. La prévention repose sur l’hydratation et l’allopurinol ou la rasburicase.
Sécurité de la chimiothérapie : gants et blouses testés pour la chimiothérapie, kits de nettoyage de déversement, précautions avec les liquides biologiques pendant environ 48 heures, et vincristine jamais par voie intrathécale. En cas d’extravasation, arrêtez la perfusion et suivez le protocole.
Brûlures : estimez la surface avec la règle des neuf (adulte : tête 9 %, chaque bras 9 %, face antérieure et postérieure du tronc 18 % chacune, chaque jambe 18 %, périnée 1 %), en ne comptant que les brûlures du deuxième degré profond et du troisième degré. La formule de Parkland estime les liquides pour les 24 premières heures :
liquide (mL) = 4 × poids (kg) × %SCT
Donnez la moitié dans les 8 premières heures à partir du moment de la brûlure et la moitié sur les 16 heures suivantes, puis ajustez selon une diurèse d’environ 0,5 mL/kg/h chez l’adulte.
Auto-évaluation Dans la formule de Parkland, à partir de quand compte-t-on les 8 premières heures ?
- À partir de l’admission dans l’unité des brûlés
- À partir de l’arrivée aux urgences
- À partir du début de la première perfusion
- À partir du moment de la brûlure
Réponse: À partir du moment de la brûlure. La perte de liquide commence à la lésion ; le compte à rebours démarre donc à ce moment. Compter à partir de l’arrivée retarde les liquides que le patient a déjà perdus.
6Un exemple détaillé
Décidez ce qui est le plus dangereux maintenant, puis agissez.
Exemple détailléQuatre heures après une résection intestinale, la fréquence cardiaque de M. Janssen est passée de 84 à 118/min et sa pression artérielle est tombée de 132/80 à 92/56 mmHg. Son abdomen est plus distendu et son pansement est sec. Il a une PCA et dit que sa douleur est à 6/10. Que faites-vous ?
1Une fréquence cardiaque qui monte et une pression artérielle qui baisse peu après l’opération évoquent un saignement. Un pansement sec n’exclut pas un saignement dans l’abdomen.
2Vérifiez les voies aériennes, la respiration et la saturation, puis la circulation : temps de recoloration capillaire, peau, diurèse et débit des drains. Assurez-vous d’un accès IV.
3Appelez l’équipe chirurgicale en urgence avec la méthode SBAR. Attendez-vous à des analyses de sang avec groupage et épreuve de compatibilité, des liquides ou du sang selon la prescription, et peut-être un retour au bloc opératoire.
4Poursuivez la surveillance et l’évaluation de la douleur. N’attribuez pas la tachycardie à la douleur sans avoir d’abord exclu un saignement.
Réponse Suspectez un saignement interne : évaluez selon l’ABCDE, sécurisez l’accès IV, alertez en urgence et surveillez étroitement.
7Erreurs fréquentes et aspect des questions
- Se fier à une première hémoglobine normale dans un saignement aigu.
- Attendre une température de 38 °C avant de traiter un patient neutropénique qui va mal.
- Se fier à la seule SpO₂ pour juger de la sécurité des opioïdes.
- Compter une simple rougeur dans la surface brûlée, ou démarrer le compte à rebours de Parkland à l’arrivée.
- Donner des laxatifs dans une occlusion intestinale mécanique.
Les questions faciles testent les termes et les faits de premiers secours. Les questions moyennes testent les raisons et la surveillance. Les questions difficiles présentent un patient qui se dégrade et demandent la première action, la plus sûre.
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