Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire : questions d’entraînement avec explications

1Ce que couvre ce thème

Les soins infirmiers médico-chirurgicaux concernent les adultes dans les services hospitaliers généraux. Les problèmes cardiaques et pulmonaires sont les causes les plus fréquentes de dégradation de ces patients.

Ce thème couvre l’insuffisance cardiaque, les syndromes coronariens aigus, l’hypertension, les bases des arythmies, les anticoagulants, les maladies vasculaires des jambes, la maladie thromboembolique veineuse, la BPCO, l’asthme, la pneumonie, les drains thoraciques et les dispositifs d’oxygène.

Pour chaque affection, apprenez trois choses : son aspect au lit du patient, ce qui l’aggrave et ce que l’infirmier vérifie ou fait en premier. Les questions d’examen testent exactement ces liens.

2Insuffisance cardiaque et syndromes coronariens aigus

Dans l’insuffisance cardiaque, le cœur ne peut pas pomper assez de sang pour les besoins de l’organisme ; le liquide s’accumule donc en amont du ventricule défaillant :

• Gauche : le sang reflue dans les poumons. Essoufflement, crépitants, orthopnée (essoufflement allongé à plat) et réveils nocturnes avec essoufflement.
• Droite : le sang reflue dans les veines du corps. Œdème des chevilles ou du sacrum, pression veineuse jugulaire élevée, foie augmenté de volume.

Pesez le patient chaque jour, à la même heure et sur la même balance. Une prise rapide de quelques kilogrammes en quelques jours signifie généralement du liquide, et non de la graisse. Les diurétiques abaissent le potassium, et un potassium bas rend la digoxine plus toxique.

Un syndrome coronarien aigu (SCA) est une ischémie myocardique due à une artère coronaire bouchée ou rétrécie. La troponine confirme la lésion du muscle cardiaque. Un SCA ST+ (STEMI) signifie généralement une artère totalement bouchée et exige une reperfusion en urgence, de préférence une angioplastie primaire.

Administrez de l’oxygène uniquement si la saturation est inférieure à la cible. Les dérivés nitrés sont suspendus si la pression systolique est inférieure à environ 90 mmHg, après un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 tel que le sildénafil, et sont utilisés avec une grande prudence en cas d’infarctus du ventricule droit.

3Pression artérielle, rythme et anticoagulation

L’hypertension cause rarement des symptômes ; elle se découvre donc par la mesure. Une pression très élevée avec une atteinte d’organe nouvelle (confusion, douleur thoracique, atteinte rénale) est une urgence, mais elle est abaissée progressivement : souvent d’au plus 25 % environ durant la première heure.

La fibrillation atriale donne un pouls irrégulièrement irrégulier et un risque d’AVC dû à des caillots dans les oreillettes. Comptez ensemble les pouls apical et radial pendant une minute complète pour trouver un déficit de pouls. Les patients instables (choc, douleur thoracique, confusion) nécessitent une cardioversion synchronisée urgente.

Les anticoagulants empêchent les caillots de se former et de grossir. Apprenez comment chacun est surveillé et neutralisé :

• Warfarine : INR, généralement 2–3 ; gardez un apport en vitamine K stable ; neutralisée par la vitamine K et le concentré de complexe prothrombique.
• Héparine non fractionnée : TCA ou anti-Xa ; neutralisée par la protamine ; surveillez les plaquettes pour la thrombopénie induite par l’héparine.
• AOD tels que l’apixaban : pas de surveillance systématique, la dose dépend de la fonction rénale ; des agents de neutralisation spécifiques existent.

4Vaisseaux des jambes et maladie thromboembolique veineuse

Les maladies artérielles et veineuses ne se ressemblent pas, car l’une est un problème d’arrivée du sang et l’autre de retour :

• Artérielle : douleur à la marche (claudication), peau froide et pâle, pouls faibles, ulcères douloureux « à l’emporte-pièce » sur les orteils. La douleur peut diminuer jambes pendantes.
• Veineuse : douleur sourde, œdème, peau brunâtre, ulcères superficiels et humides au-dessus de la cheville interne. La surélévation et la compression aident, mais seulement après qu’un IPS a exclu une atteinte artérielle importante.

Un membre froid, blanc, sans pouls et douloureux est une ischémie aiguë de membre : une urgence. Ne le surélevez pas, ne le comprimez pas et ne le réchauffez pas.

Une TVP provoque un gonflement unilatéral du mollet, de la chaleur et de la douleur. Une embolie pulmonaire provoque un essoufflement brutal, une douleur pleurale, une tachycardie et une saturation basse, souvent avec un thorax clair à l’auscultation. La prévention repose sur la mobilisation, l’hydratation et la prophylaxie prescrite.

5BPCO, asthme, pneumonie, drains thoraciques et oxygène

La BPCO est une obstruction fixe des voies aériennes, le plus souvent due au tabac. De nombreux patients risquent de retenir le CO₂ ; leur cible d’oxygène est donc souvent de 88–92 % avec une oxygénothérapie contrôlée (masque de Venturi ou lunettes nasales à bas débit). La plupart des autres adultes gravement malades visent 94–98 %.

L’asthme est une obstruction variable et réversible. Un thorax silencieux, l’épuisement, la confusion, une SpO₂ inférieure à 92 % ou une PaCO₂ qui monte sont des signes menaçant le pronostic vital. Un recours fréquent au bronchodilatateur de secours signifie souvent un mauvais contrôle.

La gravité d’une pneumonie est souvent cotée par le CURB-65 : Confusion, Urée > 7 mmol/L, fréquence Respiratoire ≥ 30, pression artérielle basse (Blood pressure) et âge ≥ 65 ans.

Un drain thoracique fonctionne comme une valve à sens unique. Gardez le système en position verticale et sous le niveau du thorax, surveillez l’oscillation et le bullage, et ne le clampez pas systématiquement. Si le tube sort, couvrez l’orifice avec un pansement occlusif et appelez à l’aide.

Dispositifs d’oxygène par ordre croissant de puissance : lunettes nasales (1–4 L/min), masque facial simple (5–10 L/min), masque de Venturi (pourcentage fixe), masque à haute concentration avec réservoir (15 L/min), puis oxygène nasal à haut débit et assistance ventilatoire.

6Un exemple détaillé

Utilisez l’approche ABCDE et reliez chaque constat à une cause avant d’agir.

7Erreurs fréquentes et aspect des questions

• Donner de l’oxygène à haut débit à un patient BPCO dont la cible est de 88–92 % sans le réduire ensuite.
• Surélever une jambe ischémique ou comprimer une jambe avant d’avoir exclu une maladie artérielle.
• Clamper un drain thoracique qui bulle encore.
• Oublier qu’un potassium bas rend la digoxine toxique et que les diurétiques abaissent le potassium.
• Traiter une pression artérielle élevée comme une urgence en l’absence d’atteinte d’organe, ou l’abaisser trop vite quand il y en a une.

Les questions faciles testent les faits : valeurs normales, signes d’insuffisance gauche et droite, débits des dispositifs. Les questions moyennes testent les raisons : pourquoi un médicament exige un certain examen ou pourquoi un dispositif est utilisé. Les questions difficiles présentent un patient qui se dégrade et demandent ce que vous faites en premier.