Apprendre Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie depuis zéro
Avant cela : Fondamentaux des soins infirmiers
1Ce que couvre ce thème
Ce thème couvre le cerveau et la moelle épinière, les glandes endocrines et les reins : AVC, convulsions, hypertension intracrânienne, lésion de la moelle épinière, urgences du diabète, troubles thyroïdiens et surrénaliens, équilibre hydrique (SIADH et diabète insipide), maladie rénale aiguë et chronique et dialyse.
Ces systèmes se contrôlent mutuellement. Un sodium bas provoque des convulsions, une glycémie basse imite un AVC et l’insuffisance rénale augmente le potassium. Les questions d’examen cachent souvent le problème d’un système dans un autre.
2AVC, convulsions et cerveau lésé
Reconnaissez un AVC avec FAST (VITE) : Face qui s’affaisse, Arm (bras) faible, Speech (difficulté à parler), Time (temps) pour appeler à l’aide. Vérifiez toujours la glycémie, car une hypoglycémie peut imiter un AVC.
La plupart des AVC sont ischémiques. Un scanner exclut d’abord un saignement. La thrombolyse IV est généralement administrée dans les 4,5 heures suivant le moment où le patient allait bien pour la dernière fois, avec une pression artérielle inférieure à environ 185/110 mmHg. Gardez le patient à jeun jusqu’à la réalisation d’un test de déglutition.
Pendant une convulsion : protégez de toute blessure, chronométrez, ne mettez rien dans la bouche et utilisez la position latérale de sécurité ensuite. Une convulsion de cinq minutes ou plus est un état de mal épileptique et nécessite une benzodiazépine.
Hypertension intracrânienne : le premier signe est un changement du niveau de conscience. La triade de Cushing (pression artérielle qui monte, pouls lent, respiration irrégulière) est tardive. Installez le patient tête surélevée d’environ 30° avec le cou droit, évitez les efforts et espacez les soins.
Lésion de la moelle épinière : mobilisez le patient en bloc (log-roll). Une lésion en C3–C5 menace le diaphragme. Une lésion en T6 ou au-dessus peut causer un choc neurogénique, puis une dysréflexie autonome, généralement déclenchée par une vessie pleine.
Auto-évaluation Quel changement est généralement le signe le plus précoce d’une hausse de la pression intracrânienne ?
- Des pupilles bilatérales fixes et dilatées
- Un arrêt respiratoire
- Un changement du niveau de conscience
- Une bradycardie avec hypertension
Réponse: Un changement du niveau de conscience. Le cortex est très sensible à la baisse du débit sanguin ; l’agitation ou la somnolence apparaissent donc en premier. Des pupilles fixes, la triade de Cushing et l’arrêt respiratoire sont des signes tardifs d’engagement.
3Urgences du diabète
L’hypoglycémie est une glycémie inférieure à 4,0 mmol/L (environ 70 mg/dL). Si le patient peut avaler, donnez 15–20 g de glucides à action rapide, recontrôlez après 10–15 minutes, puis donnez des glucides à action plus longue. S’il ne peut pas avaler, donnez du glucagon IM ou du glucose IV.
Comparez les deux urgences hyperglycémiques :
- Acidocétose diabétique : carence sévère en insuline, surtout de type 1. Cétones élevées, pH bas, respiration de Kussmaul, s’installe en quelques heures.
- Syndrome hyperosmolaire : surtout les personnes âgées avec un diabète de type 2. Glycémie et osmolalité très élevées, peu ou pas de cétose, déshydratation sévère, s’installe en quelques jours.
Les deux commencent par des liquides IV. Dans l’acidocétose, une perfusion d’insuline à débit fixe suit. L’insuline fait entrer le potassium dans les cellules ; le potassium peut donc chuter vite et est contrôlé souvent. Quand la glycémie baisse, du glucose est ajouté à la perfusion et l’insuline continue jusqu’à la disparition des cétones.
Auto-évaluation Pendant le traitement d’une acidocétose, la glycémie descend à 12 mmol/L mais les cétones sont toujours élevées. Que se passe-t-il habituellement ?
- Du glucose est ajouté aux liquides et l’insuline continue
- La perfusion d’insuline est arrêtée
- Le patient mange et rentre chez lui
- Tous les liquides IV sont arrêtés
Réponse: Du glucose est ajouté aux liquides et l’insuline continue. L’insuline est nécessaire pour arrêter la production de cétones ; elle continue donc. L’arrêter parce que la glycémie semble meilleure laisse l’acidose revenir.
4Thyroïde, surrénales et équilibre hydrique
L’hypothyroïdie ralentit tout (froid, fatigue, prise de poids, constipation). La lévothyroxine se prend à jeun.
L’hyperthyroïdie accélère tout (intolérance à la chaleur, perte de poids, tremblements, palpitations). Les thionamides tels que le carbimazole peuvent causer une agranulocytose : un mal de gorge ou de la fièvre exigent une numération sanguine urgente.
Après une chirurgie de la thyroïde, surveillez un hématome du cou (voies aériennes), un calcium bas (fourmillements, crampes) et un enrouement (lésion du nerf laryngé).
Le cortisol vient de la corticosurrénale. Un excès donne le syndrome de Cushing ; un manque donne la maladie d’Addison, avec sodium bas, potassium élevé, glycémie basse et pression artérielle basse. N’arrêtez jamais brutalement des corticoïdes au long cours, et doublez la dose en cas de maladie selon les conseils reçus.
L’ADH contrôle l’eau. Un excès (SIADH) donne un sodium bas et des urines concentrées ; il se traite par restriction hydrique. Un effet insuffisant (diabète insipide) donne de grands volumes d’urine diluée et un sodium élevé ; le diabète insipide central se traite par la desmopressine. Corrigez lentement un sodium bas chronique.
Auto-évaluation Quel profil correspond au SIADH ?
- Glycémie élevée avec glucose dans les urines
- Potassium bas avec pression artérielle élevée
- Sodium sérique bas avec urines concentrées
- Sodium sérique élevé avec urines diluées
Réponse: Sodium sérique bas avec urines concentrées. Un excès d’ADH retient l’eau, ce qui dilue le sang et concentre les urines. Un sodium élevé avec des urines diluées correspond au diabète insipide, le problème inverse.
5Atteinte rénale et dialyse
L’insuffisance rénale aiguë est une baisse rapide de la fonction rénale : une hausse de la créatinine ou une diurèse inférieure à 0,5 mL/kg/h pendant 6 heures.
Pensez à trois causes : pré-rénale (débit sanguin trop faible, comme la déshydratation), intrinsèque (lésion, comme les médicaments néphrotoxiques) et post-rénale (obstruction, comme la rétention urinaire). Vérifiez la sonde et faites un scanner de vessie.
La maladie rénale chronique entraîne un potassium élevé, un phosphate élevé, une anémie par manque d’érythropoïétine et une surcharge liquidienne. Les patients limitent le potassium, le phosphate, le sel et souvent les liquides, et prennent des chélateurs de phosphate pendant les repas.
Pour l’hémodialyse, protégez le bras de la fistule : ni brassard de tension, ni prises de sang, ni cathéters, et vérifiez le frémissement et le souffle. Pesez avant et après chaque séance. Pour la dialyse péritonéale, un liquide trouble avec une douleur abdominale évoque une péritonite.
6Un exemple détaillé
Cherchez le lien entre les systèmes avant de choisir une action.
Exemple détailléM. de Vries, 68 ans, a un diabète de type 2 et a été trouvé confus chez lui après trois jours d’infection thoracique. Sa glycémie est de 46 mmol/L, son osmolalité de 360 mOsm/kg, ses cétones de 0,8 mmol/L, son pouls de 118/min et sa pression artérielle de 96/58 mmHg. Ses muqueuses sont sèches. Que se passe-t-il et quelle est la priorité ?
1Une glycémie et une osmolalité très élevées sans cétones importantes chez une personne âgée avec un diabète de type 2, s’installant en quelques jours : c’est un syndrome hyperosmolaire, et non une acidocétose.
2Il est gravement déshydraté : tachycarde, hypotendu et sec. Le remplacement liquidien est la première priorité et fait souvent baisser la glycémie à lui seul.
3Donnez des liquides IV selon la prescription et surveillez souvent la glycémie, le sodium et l’osmolalité, car une baisse très rapide peut causer un œdème cérébral. L’insuline est ajoutée à faible débit seulement si nécessaire.
4Le syndrome hyperosmolaire comporte un risque élevé de caillots ; une prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse est donc donnée selon la prescription. Traitez l’infection thoracique, examinez ses pieds et consignez le bilan hydrique et la surveillance neurologique.
Réponse Syndrome hyperosmolaire déclenché par une infection : d’abord des liquides IV prudents, avec une surveillance étroite de l’osmolalité, du sodium et de la glycémie, puis de l’insuline avec prudence si nécessaire.
7Erreurs fréquentes et aspect des questions
- Administrer une thrombolyse sans vérifier la glycémie ni le scanner.
- Attendre la triade de Cushing au lieu d’agir devant un niveau de conscience qui baisse.
- Arrêter l’insuline dans l’acidocétose dès que la glycémie semble normale.
- Traiter un SIADH par davantage de liquides, ou corriger trop vite un sodium bas.
- Prendre la pression artérielle ou faire des prélèvements sanguins sur le bras de la fistule.
Les questions faciles testent les définitions et les signes. Les questions moyennes demandent pourquoi un traitement agit ou ce qu’il faut surveiller. Les questions difficiles présentent un cas où vous devez reconnaître l’affection et choisir la première action sûre.
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