Soins infirmiers en santé mentale : questions d’entraînement avec explications

1La relation thérapeutique

En santé mentale, la relation elle-même est un traitement. Peplau décrit trois phases : l’orientation (confiance et limites), le travail (explorer les problèmes et s’exercer à de nouveaux comportements) et la conclusion (faire le bilan des progrès et terminer la relation).

Les techniques thérapeutiques aident le patient à parler :

• Questions ouvertes : « Comment vous sentez-vous ces derniers temps ? »
• Reformulation du ressenti : « Vous avez le sentiment que personne ne se soucie de vous. »
• Clarifier, résumer, recentrer et utiliser le silence.
• Présenter la réalité : « Je n’entends pas les voix, mais je vois qu’elles vous perturbent. »

Les réponses non thérapeutiques bloquent la communication : fausse réassurance (« Ne vous inquiétez pas »), donner des conseils, approuver ou désapprouver, changer de sujet et les questions « pourquoi » qui mettent le patient sur la défensive.

Le transfert est la réaction du patient envers l’infirmier comme envers une personne de son passé ; le contre-transfert est la réaction émotionnelle propre de l’infirmier, qui relève de la supervision.

2Mécanismes de défense et examen de l’état mental

Les mécanismes de défense protègent contre l’anxiété, le plus souvent sans que la personne en ait conscience :

• Déni : refus d’accepter la réalité. Projection : attribuer ses propres sentiments aux autres.
• Déplacement : rediriger ses sentiments vers une cible moins dangereuse. Rationalisation : une excuse d’apparence logique.
• Régression : retour à un stade antérieur. Formation réactionnelle : exprimer le sentiment opposé.
• Le refoulement est inconscient ; la suppression est consciente. La sublimation est un mécanisme de défense mature.

L’examen de l’état mental décrit le patient à l’instant présent :

• Apparence, comportement et discours.
• Humeur (ce que dit le patient) et affect (ce que vous observez : plat, émoussé, labile, inapproprié).
• Cours de la pensée : fuite des idées, tangentialité, circonstancialité, associations lâches, associations par assonance, néologismes.
• Contenu de la pensée : idées délirantes, obsessions, idées suicidaires ou homicidaires.
• Perception (hallucinations, illusions), cognition, insight et jugement.

3Les principaux troubles en un coup d’œil

• Schizophrénie : symptômes positifs (hallucinations, idées délirantes, désorganisation) et symptômes négatifs (aboulie, alogie, anhédonie, affect plat). Ne contredisez pas les idées délirantes ; répondez au ressenti et restez ancré dans la réalité.
• Dépression : humeur abaissée, perte d’intérêt, désespoir. Évaluez le risque suicidaire à chaque contact.
• Manie bipolaire : peu de besoin de sommeil, idées de grandeur, discours précipité. Proposez un environnement peu stimulant, des limites fermes et des aliments à manger avec les doigts.
• Anxiété et panique : restez auprès du patient, utilisez des phrases courtes et un espace calme. Écartez les causes physiques d’une douleur thoracique.
• TOC : n’interrompez pas les rituels brutalement. ESPT : technique d’ancrage pendant les flashbacks.
• Trouble de la personnalité borderline : clivage et automutilation ; appliquez des limites cohérentes dans toute l’équipe.
• Troubles des conduites alimentaires : surveillez la kaliémie dans la boulimie et le syndrome de renutrition dans l’anorexie.
• Sevrage alcoolique : tremblements après 6 à 24 heures, convulsions entre 12 et 48 heures, delirium tremens vers 48 à 96 heures. Benzodiazépines et thiamine.
• Delirium : début aigu et fluctuant, avec une cause physique. Démence : début progressif.

4Psychotropes : ce que les infirmiers surveillent

• ISRS : effet complet après plusieurs semaines ; surveillez les idées suicidaires en début de traitement, surtout chez les jeunes.
• IMAO : éviter les aliments riches en tyramine. Une céphalée occipitale intense peut signaler une crise hypertensive. Prévoir un intervalle de sevrage d’environ 2 semaines avant un ISRS.
• Tricycliques : effets anticholinergiques ; une surdose provoque des arythmies et des convulsions.
• Lithium : marge thérapeutique étroite, souvent citée autour de 0,6 à 1,2 mmol/L (les cibles varient). La déshydratation, un régime pauvre en sel, les AINS, les thiazidiques et les IEC augmentent le taux. Prélever environ 12 heures après la prise ; surveiller la fonction rénale et thyroïdienne.
• Valproate : foie, pancréas, grossesse. Carbamazépine : numération sanguine et peau. Lamotrigine : signaler toute éruption cutanée.
• Antipsychotiques de première génération : dystonie aiguë, akathisie, syndrome parkinsonien, dyskinésie tardive.
• Antipsychotiques de seconde génération : poids, glycémie et lipides.
• Clozapine : numération régulière des neutrophiles ; signaler immédiatement fièvre ou mal de gorge ; surveiller constipation, myocardite et convulsions. L’arrêt du tabac peut augmenter son taux.
• Benzodiazépines : sédation et dépendance ; réduire progressivement, ne jamais arrêter brutalement après un usage prolongé.

Deux urgences sont souvent confondues. Le syndrome malin des neuroleptiques s’installe en quelques jours après un anti-dopaminergique, avec fièvre, rigidité « en tuyau de plomb », confusion et CK élevées.

Le syndrome sérotoninergique débute dans les heures qui suivent une modification sérotoninergique, avec agitation, sueurs, hyperréflexie et clonus. Dans les deux cas, arrêtez le médicament et obtenez rapidement une aide médicale urgente.

5Sécurité, risque et droit

Risque suicidaire : posez la question directement ; en parler n’augmente pas le risque. Explorez les pensées, le plan, l’intention, les moyens, le moment, les tentatives antérieures et les facteurs protecteurs. Une tentative antérieure est un facteur de risque majeur.

Les signes d’alerte comprennent donner ses affaires, dire adieu, un calme soudain après une dépression profonde et des propos sur le fait d’être un fardeau. Les contrats de non-suicide ne sont pas fiables ; utilisez des plans de sécurité, réduisez l’accès aux moyens et surveillez étroitement lorsque le risque est élevé.

Agressivité : repérez les signes précoces (déambulation, poings serrés, voix qui monte) et désamorcez calmement en gardant une distance de sécurité et une issue de secours. La contention et l’isolement sont des derniers recours, avec une surveillance continue de la respiration et de la circulation.

Principes juridiques et éthiques généraux (les lois varient selon les pays) : l’alternative la moins restrictive, le consentement éclairé et le droit de le retirer, l’évaluation de la capacité, les droits des patients en soins sans consentement, et la confidentialité avec des exceptions en cas de risque grave pour le patient ou pour une personne identifiable.

6Un exemple détaillé

Décidez de votre prochaine étape avant d’ouvrir chaque étape.

7À quoi ressemblent les questions d’examen

• Facile (termes clés et faits) : mécanismes de défense, humeur et affect, symptômes d’un trouble, classes de médicaments.
• Moyen (application des concepts) : choix de la réponse thérapeutique, termes de l’examen de l’état mental, éducation sur le lithium, effets indésirables et surveillance.
• Difficile (cas et analyse) : quel patient voir en premier, quel constat exige un suivi immédiat, reconnaître une intoxication ou une urgence médicamenteuse, et agir face à un risque suicidaire ou de violence dans les limites de l’éthique.

Dans les questions difficiles, la sécurité passe d’abord : les urgences physiques et le risque immédiat de préjudice avant les objectifs de communication.