Valeurs de laboratoire et électrolytes : questions d’entraînement avec explications

1Comment lire un résultat de laboratoire

Une valeur de laboratoire signifie peu en elle-même. Les infirmiers la lisent par rapport à trois éléments : l’intervalle de référence, la valeur de base et l’évolution du patient, et le patient qu’ils ont devant eux.

Les intervalles de référence de cette leçon sont des valeurs adultes typiques des manuels. Chaque laboratoire publie ses propres intervalles, qui dépendent de ses méthodes et de son équipement ; utilisez donc toujours l’intervalle imprimé sur le compte rendu.

Les comptes rendus américains utilisent souvent mg/dL et mEq/L ; de nombreux autres pays utilisent mmol/L. Pour les ions monovalents, comme le sodium et le potassium, 1 mEq/L équivaut à 1 mmol/L : les nombres sont donc identiques.

Avant d’agir sur un résultat surprenant, pensez au prélèvement : un échantillon hémolysé augmente le potassium, et du sang prélevé près d’une perfusion en cours donne un résultat dilué ou contaminé. Une valeur critique est répétée à voix haute, le patient est évalué et le prescripteur est informé sans délai.

2Sodium et potassium

Le sodium (environ 135–145 mEq/L) contrôle les mouvements d’eau ; ses anomalies se manifestent donc au niveau du cerveau.

• Hyponatrémie (inférieure à 135) : céphalées, nausées, confusion, convulsions. Les causes comprennent le SIADH, les thiazidiques et un excès d’eau libre. Prenez des précautions contre les convulsions ; en cas de SIADH, restreignez les liquides. Corrigez lentement une hyponatrémie chronique pour éviter une démyélinisation osmotique.
• Hypernatrémie (supérieure à 145) : soif, muqueuses sèches, agitation. Il s’agit généralement d’un déficit en eau, comme dans le diabète insipide. Corrigez lentement pour éviter un œdème cérébral.

Le potassium (environ 3,5–5,0 mEq/L) contrôle la stabilité électrique des cellules musculaires et cardiaques.

• Hypokaliémie : faiblesse, crampes, constipation, ondes T aplaties et ondes U, arythmies. Elle augmente la toxicité de la digoxine. Le potassium IV est toujours dilué, administré à la pompe et jamais en bolus IV ; vérifiez d’abord la diurèse.
• Hyperkaliémie : faiblesse, picotements, ondes T pointues, QRS large et arythmies. Le gluconate de calcium protège le cœur ; l’insuline avec du glucose fait entrer le potassium dans les cellules ; les chélateurs, les diurétiques ou la dialyse l’éliminent.

3Calcium, magnésium et phosphate

Calcium (total environ 8,5–10,5 mg/dL, 2,1–2,6 mmol/L). Environ 40 % est lié à l’albumine ; une albumine basse abaisse donc le calcium total ; contrôlez le calcium ionisé en cas de doute.

• L’hypocalcémie rend les nerfs hyperexcitables : picotements autour de la bouche, crampes, signes de Chvostek et de Trousseau, laryngospasme, QT long. Surveillez-la après une chirurgie de la thyroïde ou des parathyroïdes.
• L’hypercalcémie fait l’inverse : « os, pierres, plaintes et gémissements » (douleurs osseuses, calculs rénaux, constipation, confusion) et QT court. Fréquente dans le cancer ; le sérum salé IV est le premier traitement.

Magnésium (environ 1,3–2,1 mEq/L, 0,65–1,05 mmol/L). Un magnésium bas provoque tremblements, réflexes vifs et torsades de pointes et maintient le potassium bas tant qu’il n’est pas remplacé. Un magnésium élevé, par exemple pendant une perfusion de sulfate de magnésium, abolit les réflexes et ralentit la respiration ; le gluconate de calcium est l’antidote.

Phosphate (environ 2,5–4,5 mg/dL, 0,8–1,5 mmol/L) évolue à l’inverse du calcium. Il augmente dans les maladies rénales (les chélateurs se prennent pendant les repas) et peut s’effondrer lors d’un syndrome de renutrition, affaiblissant les muscles respiratoires.

4Numération sanguine, coagulation, reins, foie et glucose

• Hémoglobine environ 12–16 g/dL chez la femme et 14–18 g/dL chez l’homme ; une valeur basse signifie anémie (fatigue, pâleur, tachycardie).
• Globules blancs environ 4,5–11 × 10³/µL. Un nombre absolu de neutrophiles inférieur à 1,5 × 10³/µL est une neutropénie ; une fièvre est alors une urgence.
• Plaquettes environ 150–400 × 10³/µL. En dessous d’environ 50 × 10³/µL, appliquez des précautions contre les saignements : brosse à dents souple, rasoir électrique, pas d’injections IM.
• INR environ 1,0 sans anticoagulants ; cible habituelle sous warfarine 2,0–3,0. Le TCA (ou l’anti-Xa) surveille l’héparine non fractionnée. La vitamine K inverse la warfarine ; la protamine inverse l’héparine.
• Reins : créatinine environ 0,6–1,2 mg/dL (53–106 µmol/L), urée sanguine (BUN) environ 7–20 mg/dL. Une urée qui augmente plus que la créatinine évoque une déshydratation.
• Foie : l’ALAT et l’ASAT augmentent en cas de lésion des cellules hépatiques ; la bilirubine provoque l’ictère ; une albumine basse et un INR élevé montrent une mauvaise fonction hépatique.
• Glucose : à jeun environ 70–99 mg/dL (3,9–5,5 mmol/L) ; traiter en dessous de 70 mg/dL (3,9 mmol/L). L’HbA1c reflète environ 2 à 3 mois ; 6,5 % (48 mmol/mol) ou plus remplit un critère diagnostique du diabète.
• Cœur : la troponine est le marqueur spécifique d’une lésion du muscle cardiaque et est répétée au fil des heures ; le BNP augmente dans l’insuffisance cardiaque.

5Taux thérapeutiques des médicaments

Certains médicaments ont un écart étroit entre le taux efficace et le taux toxique ; leurs taux sanguins sont donc mesurés. Le creux (résiduel) est le taux le plus bas, prélevé juste avant la dose suivante ; le pic est le taux le plus élevé après une dose.

• Digoxine : couramment citée à 0,5–2,0 ng/mL, souvent plus bas dans l’insuffisance cardiaque. La toxicité provoque nausées, troubles visuels et bradycardie, et est plus probable avec un potassium bas, même à un taux normal.
• Lithium : environ 0,6–1,2 mEq/L. La déshydratation, un faible apport en sel, les AINS et les thiazidiques augmentent le taux ; un tremblement ample, des vomissements et une confusion évoquent une toxicité.
• Vancomycine : le creux est prélevé dans les 30 minutes environ avant la dose suivante. Des taux élevés exposent à une atteinte rénale. De nombreux hôpitaux dosent désormais selon l’aire sous la courbe (AUC), mais la notion de creux est toujours enseignée.
• Phénytoïne : environ 10–20 mcg/mL ; un nystagmus et une démarche instable évoquent une toxicité.

Lorsqu’un taux est trop élevé, l’infirmier suspend la dose, évalue le patient et informe le prescripteur.

6Un exemple détaillé

Interprétez les résultats dans l’ordre, puis décidez quoi faire.

7Erreurs fréquentes

• Traiter le chiffre plutôt que le patient : un potassium hémolysé nécessite un contrôle, et non un traitement d’urgence.
• Se fier à une première troponine normale peu après une douleur thoracique ; elle doit être répétée.
• Se fier à une hémoglobine normale dans la première heure d’une hémorragie aiguë ; elle baisse plus tard.
• Lire une calcémie totale basse sans vérifier l’albumine.
• Confondre les examens : INR pour la warfarine, TCA ou anti-Xa pour l’héparine non fractionnée.
• Oublier qu’un taux de médicament peut être « normal » alors que le patient est intoxiqué, comme avec la digoxine et un potassium bas.