Apprendre Priorisation et délégation depuis zéro
Avant cela : Fondamentaux des soins infirmiers
1Ce que demandent les questions de priorisation
De nombreuses questions d’examens infirmiers, y compris de type NCLEX, demandent quel patient voir en premier, quelle action vient en premier ou quelle tâche vous pouvez déléguer. Souvent, toutes les options sont des gestes qu’un bon infirmier ferait. La question porte sur l’ordre.
Pour répondre, posez une seule question : qu’est-ce qui nuira le plus vite à ce patient si je ne fais rien ? Choisissez ensuite l’option qui traite cette menace, ou l’évaluation dont dépendent les étapes suivantes.
Plusieurs cadres vous aident à décider. Ils ne s’opposent pas ; ce sont des éclairages différents d’une même idée :
- ABC : voies aériennes, puis respiration, puis circulation.
- Hiérarchie de Maslow : besoins physiologiques, puis sécurité, puis amour et appartenance, estime et accomplissement de soi.
- Aigu avant chronique, instable avant stable, réel avant potentiel et inattendu avant attendu.
- La démarche de soins : évaluez avant d’agir, sauf en situation d’urgence.
Auto-évaluation Une question de priorisation énumère quatre actions qui sont toutes correctes. Que demande-t-elle réellement ?
- Quelle action doit passer en premier
- Quelle action est faite le plus souvent
- Quelle action est la seule correcte
- Quelle action prend le plus de temps
Réponse: Quelle action doit passer en premier. Quand toutes les options sont raisonnables, la question porte sur l’ordre. Chercher l’unique option « correcte » vous fait trop réfléchir et choisir un leurre.
2ABC, Maslow et règles de comparaison
ABC. Des voies aériennes obstruées tuent en quelques minutes ; elles passent donc en premier : stridor, gonflement de la langue ou de la gorge, gargouillements, voix soudain rauque après une chirurgie du cou.
La respiration vient ensuite : fréquence très rapide ou très lente, utilisation des muscles accessoires, SpO₂ en baisse. Puis la circulation : saignement, pression artérielle qui baisse, pouls qui monte, mauvaise perfusion.
En cas d’arrêt cardiaque, l’ordre devient C-A-B : les compressions commencent immédiatement, car le flux sanguin vers le cerveau s’est arrêté.
Maslow. Les besoins physiologiques tels que l’oxygène, les liquides, l’alimentation et l’élimination passent avant la sécurité, et la sécurité passe avant les besoins psychologiques. L’exception est un risque immédiat pour la sécurité, comme un patient avec un plan suicidaire, qui l’emporte sur un besoin physique stable.
Comparez ensuite les patients avec ces règles :
- Aigu ou chronique. Un trouble de l’élocution récent passe avant une arthrite ancienne.
- Instable ou stable. Une pression artérielle qui chute depuis une heure passe avant une pression élevée stable.
- Inattendu ou attendu. Une douleur à l’épaule droite après une cœlioscopie est attendue ; des selles noires et goudronneuses sous héparine ne le sont pas.
- Systémique ou local. Des signes de sepsis passent avant une zone rouge autour d’une plaie.
- Valeur de base. Une SpO₂ de 90 % chez un patient BPCO avec une cible de 88–92 % est la normale de ce patient.
Auto-évaluation Quel patient devez-vous voir en premier ?
- Un patient BPCO dont la SpO₂ est de 90 %, dans la cible prescrite
- Un patient avec un stridor récent après une chirurgie de la thyroïde
- Un patient avec une lombalgie chronique à 6/10
- Un patient qui pose une question sur sa sortie
Réponse: Un patient avec un stridor récent après une chirurgie de la thyroïde. Le stridor est un problème de voies aériennes et passe en premier dans l’ABC. Le patient BPCO est dans la plage cible ; cette valeur est donc attendue ; la douleur et les questions sur la sortie peuvent attendre.
3Délégation et attribution
La délégation donne à une personne compétente l’autorité d’effectuer une tâche choisie. L’infirmier qui délègue reste responsable de la décision et de la supervision ; le délégué est responsable de bien exécuter la tâche.
Utilisez les cinq bons principes de la délégation :
- Bonne tâche : de routine, d’issue prévisible et autorisée pour ce rôle.
- Bonne circonstance : le patient est stable et le cadre est adapté.
- Bonne personne : le délégué est formé et compétent pour cette tâche.
- Bonnes instructions et bonne communication : quoi faire, quand, et exactement quoi signaler.
- Bonne supervision et bonne évaluation : assurez le suivi, donnez un retour et vérifiez le résultat.
Selon les manuels, les rôles se répartissent ainsi. Le champ exact varie selon les États et les pays ; suivez donc les règles locales.
- Personnel d’assistance non diplômé (aides-soignants) : hygiène, repas sans risque de fausse route, mobilisation et marche de patients stables, constantes vitales de routine, entrées et sorties, pesées, prélèvements de routine.
- LPN/LVN (infirmier auxiliaire) : soins aux patients stables aux besoins prévisibles, nombreux médicaments, pansements, sondes, recueil de données et renforcement de l’éducation.
- RN (infirmier diplômé) : évaluation (surtout la première), planification des soins, première éducation, évaluation des résultats, patients instables, tri et début des transfusions sanguines.
L’évaluation, l’éducation, l’évaluation des résultats et le jugement infirmier ne sont jamais délégués au personnel d’assistance.
Auto-évaluation Un infirmier dit à un aide-soignant : « Gardez un œil sur Mme Diaz. » Quel principe de la délégation manque ?
- Bonne circonstance
- Bonne personne
- Bonne tâche
- Bonnes instructions et bonne communication
Réponse: Bonnes instructions et bonne communication. La consigne ne dit pas quoi mesurer, quand, ni quoi signaler. La tâche et la personne peuvent convenir ; c’est la communication qui fait défaut.
4Tri
Le tri classe les patients selon l’urgence, et non selon l’heure d’arrivée.
L’Emergency Severity Index (ESI), utilisé dans de nombreux services d’urgence, comporte cinq niveaux :
- Niveau 1 : nécessite une intervention vitale immédiate (par exemple, ne respire pas).
- Niveau 2 : situation à haut risque, confusion nouvelle, douleur ou détresse sévère (par exemple, douleur thoracique).
- Les niveaux 3 à 5 dépendent des ressources attendues pour un patient stable : deux ou plus, niveau 3 ; une, niveau 4 ; aucune, niveau 5. Les examens de laboratoire comptent pour une ressource, l’imagerie pour une autre.
Le tri en cas d’afflux massif de victimes vise à faire le plus de bien au plus grand nombre. Dans le tri START, les victimes qui marchent sont vertes (mineures). Pour les autres, vérifiez la respiration, la perfusion et l’état mental :
- Ne respire pas après dégagement des voies aériennes : noir (décédé ou dépassé).
- Respiration supérieure à 30/min, pas de pouls radial ou temps de recoloration supérieur à 2 secondes, ou incapable de suivre des ordres simples : rouge (immédiat).
- Réussit les trois contrôles mais ne peut pas marcher : jaune (différé).
Auto-évaluation Dans le tri START, une victime qui ne marche pas respire 26 fois par minute, n’a pas de pouls radial et suit les ordres. Quelle étiquette ?
- Jaune (différé)
- Noir (dépassé)
- Rouge (immédiat)
- Vert (mineur)
Réponse: Rouge (immédiat). Le contrôle de la respiration est réussi, mais celui de la perfusion échoue ; la victime est donc rouge. S’arrêter après le contrôle de la respiration donne jaune, ce qui est le piège classique.
5Un exemple détaillé
Classez vous-même les patients avant d’ouvrir chaque étape.
Exemple détailléQuatre patients après la relève. A : 1 heure après un cathétérisme cardiaque fémoral, nouvelle douleur dorsale, pouls 116/min, PA 94/60 mmHg. B : jour 2 après une cure de hernie, douleur 5/10, antalgique bientôt dû. C : BPCO, SpO₂ 89 %, cible 88–92 %. D : glycémie 190 mg/dL (10,6 mmol/L) avant le déjeuner. Qui voyez-vous en premier, et que pouvez-vous déléguer ?
1Le patient A a une douleur nouvelle, une tachycardie et une pression artérielle basse après une ponction artérielle. Ce tableau évoque un saignement caché, éventuellement rétropéritonéal. Il est aigu, inattendu et touche la circulation.
2Le patient C est dans la cible prescrite ; c’est donc attendu. Le patient B a une douleur attendue déjà prise en compte. Le patient D a une glycémie élevée qui demande de l’attention aujourd’hui mais n’est pas une urgence.
3Voyez d’abord le patient A : vérifiez le site de ponction et les pouls, répétez les constantes vitales, allongez le patient à plat et alertez immédiatement.
4Un aide-soignant peut prendre les constantes vitales de routine des patients B et C et aider au confort, avec des limites claires : « Prévenez-moi tout de suite si la SpO₂ passe sous 88 % ou si la douleur augmente. » L’évaluation du patient A reste de votre ressort.
Réponse Patient A d’abord (saignement possible avec choc), puis les autres ; ne déléguez que des tâches de routine pour des patients stables, avec des limites de signalement précises.
6Erreurs fréquentes
- Choisir le patient au chiffre le plus spectaculaire plutôt que celui dont l’état évolue.
- Traiter comme une urgence un constat attendu, comme un patient BPCO dans sa cible.
- Appeler le médecin avant d’évaluer le patient quand la situation n’est pas encore claire.
- Déléguer une tâche à un aide-soignant parce que le patient n’a « que » des constantes vitales à prendre, alors que le patient est instable.
- Oublier que l’infirmier reste responsable après avoir délégué.
- Utiliser le tri du quotidien lors d’une catastrophe : en cas d’afflux massif de victimes, les ressources rares vont à ceux qui peuvent être sauvés.
Auto-évaluation Un aide-soignant signale qu’un patient un jour après une opération est nouvellement agité avec un pouls de 124/min. Que faites-vous ?
- Demander à l’aide-soignant de rester auprès du patient et de signaler en fin de garde
- Demander à l’aide-soignant de revérifier dans une heure
- Noter les valeurs pour la tournée suivante
- Évaluer vous-même le patient immédiatement
Réponse: Évaluer vous-même le patient immédiatement. Un changement nouveau rend le patient instable, et évaluer un patient instable est une tâche de l’infirmier diplômé. Attendre ou laisser l’aide-soignant s’en charger retarde les soins pour un possible saignement, un sepsis ou une hypoxie.
7À quoi ressemblent les questions d’examen
- Facile (termes clés et faits) : l’ordre ABC, les niveaux de Maslow, les cinq bons principes de la délégation, les couleurs du tri et les niveaux de l’ESI.
- Moyen (application des concepts) : quel patient voir en premier parmi deux ou trois, quel principe de la délégation manque, quelle tâche convient à quel rôle.
- Difficile (cas et analyse) : quatre patients aux signes subtils, décisions START avec un piège, prescriptions dangereuses et chaîne de commandement, décider quoi déléguer pendant une garde chargée.
Lisez chaque option, barrez celles qui sont stables ou attendues, et choisissez la menace aiguë, inattendue et la plus proche des voies aériennes.
Apprenez pas à pas dans l’applicationApprenez pas à pas dans l’application