Interpretasi strip irama EKG: latihan soal dengan penyelesaian langkah demi langkah

1Kertas EKG dan gelombangnya

Strip irama biasanya sadapan II, dicetak dengan kecepatan standar 25 mm/detik dengan 10 mm per mV. Itu menetapkan arti setiap kotak:

• Satu kotak kecil (1 mm) adalah 0,04 detik.
• Satu kotak besar (5 mm, lima kotak kecil) adalah 0,20 detik, dan lima kotak besar adalah satu detik.
• Strip 6 detik adalah 30 kotak besar; tanda di bagian atas kertas sering menunjukkan setiap 3 detik.

Gelombang P adalah depolarisasi atrium, kompleks QRS adalah depolarisasi ventrikel, dan gelombang T adalah repolarisasi ventrikel. Pada sadapan II, gelombang P dan QRS yang normal mengarah ke atas.

2Frekuensi jantung: tiga metode

Untuk irama yang teratur, ukur interval R–R di antara dua gelombang R yang bersebelahan:

Di sini gelombang R berjarak 4 kotak besar: 300 ÷ 4 = 75 per menit. Metode 1500 lebih tepat bila gelombang R tidak jatuh pada garis tebal: 19 kotak kecil memberi 1500 ÷ 19 ≈ 79 per menit.

Untuk irama yang tidak teratur, satu interval R–R tidak banyak berarti. Hitung kompleks QRS dalam strip 6 detik lalu kalikan dengan 10: 8 kompleks memberi sekitar 80 per menit.

3Interval: PR, QRS, QT, dan QTc

• Interval PR: dari awal gelombang P sampai awal QRS. Normal 0,12–0,20 detik (3–5 kotak kecil).
• Durasi QRS: dari defleksi pertama QRS sampai titik J, tempat segmen ST dimulai. Normal di bawah 0,12 detik (kurang dari 3 kotak kecil).
• Interval QT: dari awal QRS sampai akhir gelombang T. Interval ini memendek saat frekuensi jantung naik.

Karena QT bergantung pada frekuensi, QT dikoreksi dengan interval R–R dalam detik. Rumus Bazett adalah yang dipakai kebanyakan buku teks; rumus Fridericia lebih disukai pada frekuensi cepat:

Batas rujukan bervariasi. QTc di atas sekitar 0,45 detik pada pria atau 0,46 detik pada wanita biasanya disebut memanjang, dan di atas 0,50 detik memanjang nyata.

4Lima langkah dan irama yang umum

Bacalah setiap strip dalam urutan yang sama sebelum menamainya:

1. Frekuensi.
2. Irama: apakah interval R–R sama?
3. Gelombang P: ada, tegak pada sadapan II, satu sebelum setiap QRS, semuanya serupa?
4. Interval PR: 0,12–0,20 detik dan konstan?
5. Durasi QRS: di bawah 0,12 detik?

• Irama sinus lolos langkah 2–5. Irama sinus normal adalah 60–100 per menit, bradikardia sinus di bawah 60, takikardia sinus di atas 100.
• Fibrilasi atrium: tidak ada gelombang P, garis dasar fibrilasi yang bergelombang, dan R–R yang tidak teratur sama sekali.
• Flutter atrium: gelombang flutter bergigi gergaji sekitar 250–350 per menit, dihantarkan dengan rasio tetap seperti 2:1 atau 4:1.
• Irama junctional: QRS sempit pada 40–60 per menit, gelombang P tidak ada atau terbalik, baik tepat sebelum QRS (PR di bawah 0,12 detik) maupun setelahnya.
• PVC: QRS yang datang lebih awal, lebar (0,12 detik atau lebih), aneh, tanpa gelombang P, dengan gelombang T mengarah ke sisi lain, sering diikuti jeda kompensasi penuh. Pada bigeminus, setiap denyut kedua adalah PVC.

5Blok AV dan irama ventrikel

Untuk blok, telusuri gelombang P satu per satu dan periksa mana yang diikuti QRS:

• Derajat satu: setiap P dihantarkan, PR konstan dan lebih panjang dari 0,20 detik.
• Derajat dua tipe I (Mobitz I, Wenckebach): PR memanjang dari denyut ke denyut sampai satu gelombang P tidak dihantarkan; lalu siklus berulang, sehingga kompleks QRS muncul berkelompok.
• Derajat dua tipe II (Mobitz II): PR pada denyut yang dihantarkan konstan, dan sebuah gelombang P tiba-tiba tidak dihantarkan. QRS sering lebar.
• Blok derajat tiga (total): gelombang P dan kompleks QRS masing-masing teratur tetapi tidak saling berhubungan. PR bervariasi, dan frekuensi atrium lebih cepat daripada frekuensi pengganti (escape) (junctional 40–60, ventrikel 20–40 per menit).

Takikardia ventrikel adalah rangkaian kompleks lebar pada lebih dari 100 per menit tanpa gelombang P yang berhubungan. Fibrilasi ventrikel adalah bentuk gelombang yang kacau tanpa P, QRS, atau T. Asistol adalah garis yang hampir datar; garis datar selalu diperiksa terhadap pasien, sadapan, dan sadapan kedua.

6Irama bergaya ACLS: SVT, torsades, irama pengganti, jeda, dan pacu

Latihan strip irama untuk kursus resusitasi menambahkan beberapa irama ke daftar. Gunakan lima langkah yang sama untuk masing-masing:

• Takikardia supraventrikular (SVT): teratur, QRS sempit, sekitar 150–250 per menit, dan tanpa gelombang P yang terlihat karena tersembunyi di QRS atau gelombang T. Takikardia sinus lebih lambat dan menunjukkan gelombang P sebelum setiap QRS.
• Torsades de pointes: VT polimorfik. Kompleks lebar membesar dan mengecil dalam bentuk gelendong serta berputar mengelilingi garis dasar, mengarah ke atas lalu ke bawah. Berkaitan dengan interval QT yang memanjang.
• Irama idioventrikular: irama pengganti ventrikel. Teratur, QRS lebar, tanpa gelombang P, 20–40 per menit (40–100 per menit disebut irama idioventrikular akselerasi).
• Henti sinus: nodus sinus berhenti sesaat, sehingga muncul jeda tanpa gelombang P dan tanpa QRS. Panjangnya bukan kelipatan bulat siklus P–P; sebaliknya, pada blok tipe II gelombang P di dalam jeda masih ada.
• Irama pacu: spike pacu adalah garis vertikal tipis. Spike sebelum gelombang P memacu atrium; spike sebelum QRS lebar memacu ventrikel; alat pacu dua rongga menunjukkan keduanya. Spike tanpa apa pun sesudahnya adalah kegagalan penangkapan (failure to capture).

Aktivitas listrik tanpa nadi (PEA) bukan diagnosis dari strip: monitor menunjukkan irama yang teratur, tetapi pasien tidak memiliki nadi. Anda hanya mengetahuinya dengan memeriksa pasien. Dalam pedoman resusitasi, PEA dan asistol adalah irama yang tidak dapat dikejut, dan VF serta VT tanpa nadi adalah irama yang dapat dikejut.

Blok AV 2:1 tidak dapat disebut tipe I atau tipe II dari satu strip, karena tidak pernah ada dua gelombang P terkonduksi berurutan.

7Kesalahan umum dan soal ujian

• Memakai 300 dengan kotak kecil atau 1500 dengan kotak besar.
• Memakai metode 300 atau 1500 pada irama yang tidak teratur, bukan hitungan 6 detik.
• Mengukur PR sampai puncak gelombang R, bukan awal QRS.
• Menyertakan segmen ST dalam durasi QRS, atau mengukur QT sampai puncak gelombang T.
• Memasukkan R–R ke rumus QTc dalam kotak kecil atau milidetik, bukan detik.
• Melewatkan gelombang P yang tersembunyi dalam gelombang T, sehingga blok tampak seperti irama sinus.
• Menyebut blok 2:1 pasti tipe II, atau menyebut PEA dari strip saja tanpa pemeriksaan nadi.

Tampilan soal ujian pada setiap tingkat:

• Mudah: frekuensi dan interval. Anda mencari frekuensi jantung dengan metode 300, 1500, atau 6 detik, mengukur interval PR dan durasi QRS, dan menentukan apakah iramanya teratur.
• Sedang: pengenalan QT dan irama. Anda mengukur QT, menghitung QTc dengan Bazett atau Fridericia, bekerja dengan laju flutter, dan mengenali irama sinus, fibrilasi atrium, flutter, blok derajat satu, irama junctional, PVC, SVT, dan henti sinus, serta mengukur jeda.
• Sulit: blok jantung dan irama ventrikel. Anda membedakan blok AV, mengenali VT, VF, dan asistol, membandingkan frekuensi atrium dan ventrikel, mengukur interval PR Wenckebach, dan menemukan langkah abnormal pertama dari kelima langkah.
• Sulit, bergaya ACLS: Anda mengenali torsades de pointes, irama idioventrikular, dan irama pacu (termasuk kegagalan penangkapan), membahas blok 2:1, dan menjawab soal PEA.