Pelajari Medikal-bedah: saraf, endokrin & ginjal dari nol
Sebelum ini: Dasar-dasar keperawatan
1Apa yang dibahas topik ini
Topik ini membahas otak dan sumsum tulang belakang, kelenjar hormon, dan ginjal: stroke, kejang, peningkatan tekanan intrakranial, cedera sumsum tulang belakang, kegawatan diabetes, gangguan tiroid dan adrenal, keseimbangan air (SIADH dan diabetes insipidus), penyakit ginjal akut dan kronis, serta dialisis.
Sistem-sistem ini saling mengendalikan. Natrium rendah menyebabkan kejang, glukosa rendah menyerupai stroke, dan gagal ginjal menaikkan kalium. Soal ujian sering menyembunyikan masalah satu sistem di dalam sistem lain.
2Stroke, kejang, dan otak yang cedera
Kenali stroke dengan FAST: Face drooping (wajah mencong), Arm weakness (lengan lemah), Speech difficulty (bicara sulit), Time to call for help (segera cari bantuan). Selalu periksa glukosa darah, karena hipoglikemia dapat menyerupai stroke.
Sebagian besar stroke bersifat iskemik. CT scan lebih dulu menyingkirkan perdarahan. Trombolisis IV biasanya diberikan dalam 4,5 jam sejak terakhir kali pasien diketahui sehat, dengan tekanan darah di bawah sekitar 185/110 mmHg. Puasakan pasien sampai skrining menelan dilakukan.
Saat kejang: lindungi dari cedera, catat waktunya, jangan memasukkan apa pun ke mulut, dan gunakan posisi pemulihan setelahnya. Kejang yang berlangsung lima menit atau lebih adalah status epileptikus dan memerlukan benzodiazepin.
Peningkatan tekanan intrakranial: tanda pertama adalah perubahan tingkat kesadaran. Trias Cushing (tekanan darah naik, nadi lambat, napas tidak teratur) muncul belakangan. Rawat dengan kepala ditinggikan sekitar 30° dan leher lurus, cegah mengejan, dan jarakkan perawatan.
Cedera sumsum tulang belakang: gulingkan pasien dengan teknik log-roll. Cedera di C3–C5 mengancam diafragma. Cedera di T6 atau di atasnya dapat menyebabkan syok neurogenik dan kemudian disrefleksia otonom, biasanya dipicu oleh kandung kemih yang penuh.
Tes mandiri Perubahan mana yang biasanya merupakan tanda paling awal peningkatan tekanan intrakranial?
- Bradikardia dengan hipertensi
- Henti napas
- Perubahan tingkat kesadaran
- Pupil melebar dan menetap di kedua sisi
Jawaban: Perubahan tingkat kesadaran. Korteks sangat peka terhadap berkurangnya aliran darah, jadi gelisah atau mengantuk muncul lebih dulu. Pupil menetap, trias Cushing, dan henti napas adalah tanda herniasi yang terlambat.
3Kegawatan diabetes
Hipoglikemia adalah glukosa di bawah 4,0 mmol/L (sekitar 70 mg/dL). Bila pasien dapat menelan, berikan 15–20 g karbohidrat kerja cepat, periksa ulang setelah 10–15 menit, lalu berikan karbohidrat kerja lebih lama. Bila tidak dapat menelan, berikan glukagon IM atau glukosa IV.
Bandingkan kedua kegawatan hiperglikemia:
- KAD: kekurangan insulin berat, sebagian besar tipe 1. Keton tinggi, pH rendah, napas Kussmaul, berkembang dalam hitungan jam.
- HHS: sebagian besar orang yang lebih tua dengan tipe 2. Glukosa dan osmolalitas sangat tinggi, ketosis sedikit atau tidak ada, dehidrasi berat, berkembang dalam hitungan hari.
Keduanya dimulai dengan cairan IV. Pada KAD, infus insulin dengan laju tetap menyusul. Insulin mendorong kalium ke dalam sel, sehingga kalium dapat turun cepat dan sering diperiksa. Bila glukosa turun, glukosa ditambahkan ke tetesan dan insulin dilanjutkan sampai keton hilang.
Tes mandiri Selama pengobatan KAD, glukosa turun menjadi 12 mmol/L tetapi keton masih meningkat. Apa yang biasanya terjadi?
- Glukosa ditambahkan ke cairan dan insulin dilanjutkan
- Infus insulin dihentikan
- Pasien makan dan pulang
- Semua cairan IV dihentikan
Jawaban: Glukosa ditambahkan ke cairan dan insulin dilanjutkan. Insulin diperlukan untuk mematikan produksi keton, jadi dilanjutkan. Menghentikannya karena glukosa tampak membaik membuat asidosis kembali.
4Tiroid, adrenal, dan keseimbangan air
Hipotiroidisme memperlambat segalanya (kedinginan, lelah, berat badan naik, konstipasi). Levotiroksin diminum dalam keadaan perut kosong.
Hipertiroidisme mempercepat segalanya (tidak tahan panas, berat badan turun, tremor, palpitasi). Tionamid seperti karbimazol dapat menyebabkan agranulositosis: nyeri tenggorokan atau demam memerlukan hitung darah segera.
Setelah operasi tiroid waspadai hematoma leher (jalan napas), kalsium rendah (kesemutan, kram), dan suara serak (kerusakan saraf laring).
Kortisol berasal dari korteks adrenal. Terlalu banyak menyebabkan sindrom Cushing; terlalu sedikit menyebabkan penyakit Addison dengan natrium rendah, kalium tinggi, glukosa rendah, dan tekanan darah rendah. Jangan pernah menghentikan steroid jangka panjang secara tiba-tiba, dan gandakan dosis saat sakit sesuai anjuran.
ADH mengendalikan air. Terlalu banyak (SIADH) menyebabkan natrium rendah dan urine pekat; diobati dengan pembatasan cairan. Efek yang terlalu sedikit (diabetes insipidus) menyebabkan urine encer dalam volume besar dan natrium tinggi; DI sentral diobati dengan desmopresin. Koreksi natrium rendah kronis secara perlahan.
Tes mandiri Pola mana yang sesuai dengan SIADH?
- Glukosa tinggi dengan glukosa dalam urine
- Kalium rendah dengan tekanan darah tinggi
- Natrium serum rendah dengan urine pekat
- Natrium serum tinggi dengan urine encer
Jawaban: Natrium serum rendah dengan urine pekat. ADH berlebih menahan air, mengencerkan darah dan memekatkan urine. Natrium tinggi dengan urine encer adalah diabetes insipidus, masalah yang berlawanan.
5Cedera ginjal dan dialisis
Cedera ginjal akut adalah penurunan fungsi ginjal yang cepat: kenaikan kreatinin atau produksi urine di bawah 0,5 mL/kg/jam selama 6 jam.
Pikirkan tiga penyebab: prarenal (aliran darah terlalu sedikit, seperti dehidrasi), intrinsik (kerusakan, seperti obat nefrotoksik), dan pascarenal (sumbatan, seperti retensi urine). Periksa kateter dan pindai kandung kemih.
Penyakit ginjal kronis membawa kalium tinggi, fosfat tinggi, anemia akibat eritropoietin rendah, dan kelebihan cairan. Pasien membatasi kalium, fosfat, garam, dan sering cairan, serta meminum pengikat fosfat bersama makan.
Untuk hemodialisis, lindungi lengan fistula: tanpa manset tekanan darah, pemeriksaan darah, atau kanula, dan periksa getaran (thrill) dan bising (bruit). Timbang sebelum dan sesudah setiap sesi. Untuk dialisis peritoneal, cairan keruh dengan nyeri perut menunjukkan peritonitis.
6Contoh soal lengkap
Cari kaitan antarsistem sebelum memilih tindakan.
Contoh soalTn. de Vries, 68 tahun, menderita diabetes tipe 2 dan ditemukan bingung di rumah setelah tiga hari infeksi dada. Glukosanya 46 mmol/L, osmolalitas 360 mOsm/kg, keton 0,8 mmol/L, nadi 118/menit, dan tekanan darah 96/58 mmHg. Selaput lendirnya kering. Apa yang terjadi dan apa prioritasnya?
1Glukosa dan osmolalitas sangat tinggi tanpa keton yang bermakna pada orang yang lebih tua dengan diabetes tipe 2, berkembang dalam hitungan hari: ini HHS, bukan KAD.
2Ia mengalami dehidrasi berat: takikardia, hipotensi, dan kering. Penggantian cairan adalah prioritas pertama dan sering menurunkan glukosa dengan sendirinya.
3Berikan cairan IV sesuai resep dan pantau glukosa, natrium, dan osmolalitas sesering mungkin, karena penurunan yang sangat cepat dapat menyebabkan edema otak. Insulin ditambahkan dengan laju rendah hanya bila diperlukan.
4HHS membawa risiko bekuan yang tinggi, sehingga profilaksis VTE diberikan sesuai resep. Tangani infeksi dada, periksa kakinya, dan catat keseimbangan cairan serta observasi neurologis.
Jawaban HHS yang dipicu infeksi: cairan IV yang hati-hati lebih dulu, dengan pemantauan ketat osmolalitas, natrium, dan glukosa, lalu insulin dengan hati-hati bila diperlukan.
7Kesalahan umum dan bentuk soalnya
- Memberikan trombolisis tanpa memeriksa glukosa atau CT scan.
- Menunggu trias Cushing, bukan bertindak atas tingkat kesadaran yang menurun.
- Menghentikan insulin pada KAD begitu glukosa tampak normal.
- Mengobati SIADH dengan lebih banyak cairan, atau mengoreksi natrium rendah terlalu cepat.
- Mengukur tekanan darah atau mengambil sampel darah pada lengan fistula.
Soal mudah menguji definisi dan tanda. Soal sedang menanyakan mengapa suatu pengobatan bekerja atau apa yang dipantau. Soal sulit memberikan kasus yang mengharuskan Anda mengenali kondisinya dan memilih tindakan pertama yang aman.
Pelajari selangkah demi selangkah di aplikasiPelajari selangkah demi selangkah di aplikasi