Skor pengkajian klinis: latihan soal dengan penyelesaian langkah demi langkah

1Mengapa skor dipakai

Skor pengkajian mengubah observasi menjadi angka, sehingga setiap perawat mencatat pasien yang sama dengan cara yang sama dan perubahan dari waktu ke waktu mudah terlihat. Setiap skor memiliki bagian tetap, poin tetap per bagian, dan batas yang diterbitkan.

Topik ini melatih aritmetika dan pembacaan tabel skor:

• Neurologis dan bayi baru lahir: Glasgow Coma Scale (GCS) dan APGAR.
• Skor risiko: Braden (luka tekan), Morse (jatuh), dan NEWS2 (peringatan dini).
• Nilai turunan: tekanan arteri rata-rata, tekanan nadi, indeks syok, dan indeks massa tubuh.

Skor mendukung penilaian klinis; skor tidak pernah menggantikannya. Bagan dan batas bervariasi antarrumah sakit, jadi selalu gunakan versi yang diberikan mata kuliah atau tempat kerja Anda.

2Glasgow Coma Scale dan APGAR

GCS menjumlahkan respons terbaik pada tiga area:

• Mata (E, 1–4): spontan 4, terhadap suara 3, terhadap tekanan 2, tidak ada 1.
• Verbal (V, 1–5): terorientasi 5, bingung 4, kata-kata yang tidak sesuai 3, suara yang tidak dapat dimengerti 2, tidak ada 1.
• Motorik (M, 1–6): mengikuti perintah 6, melokalisasi 5, fleksi normal (menarik diri) 4, fleksi abnormal 3, ekstensi 2, tidak ada 1.

Totalnya berkisar dari 3 sampai 15. Setelah cedera kepala, 13–15 biasanya disebut ringan, 9–12 sedang, dan 3–8 berat.

Skor APGAR memeriksa bayi baru lahir pada menit ke-1 dan ke-5: Appearance, Pulse, Grimace, Activity, dan Respiration, masing-masing 0, 1, atau 2. Denyut di bawah 100/menit diberi skor 1; 100/menit atau lebih diberi skor 2. Total 7–10 menenangkan, 4–6 abnormal sedang, dan 0–3 rendah.

3Braden dan Morse

Skala Braden menilai risiko luka tekan dengan enam subskala. Persepsi sensorik, kelembapan, aktivitas, mobilitas, dan nutrisi diberi skor 1 (terburuk) sampai 4 (tidak bermasalah); gesekan dan geseran diberi skor 1 sampai 3. Totalnya berkisar dari 6 sampai 23, dan total yang lebih rendah berarti risiko yang lebih tinggi.

Kategori Braden yang umum: 19–23 tidak berisiko, 15–18 ringan, 13–14 sedang, 10–12 tinggi, dan 9 atau kurang risiko sangat tinggi.

Skala jatuh Morse menjumlahkan enam item: jatuh dalam 3 bulan terakhir 25, diagnosis sekunder 15, alat bantu jalan 15 (berjalan berpegangan pada perabot 30), terapi IV atau saline lock 20, cara berjalan lemah 10 (terganggu 20), dan melupakan batas kemampuan 15. Totalnya berkisar dari 0 sampai 125.

Batas Morse berbeda antarrumah sakit; satu set yang umum adalah 0–24 rendah, 25–44 sedang, dan 45 atau lebih tinggi.

4NEWS2

National Early Warning Score 2 (Royal College of Physicians, 2017) memberi skor pada tujuh observasi dengan bagan: frekuensi napas, SpO₂ (skala 1 untuk sebagian besar pasien), udara atau oksigen tambahan, tekanan darah sistolik, nadi, kesadaran pada skala ACVPU, dan suhu.

• Setiap nilai jatuh dalam satu rentang yang bernilai 0, 1, 2, atau 3. Oksigen tambahan mendapat skor 2, dan kebingungan baru, hanya merespons suara atau nyeri, atau tidak ada respons mendapat skor 3.
• Risiko klinis: total 0–4 rendah; skor 3 pada satu parameter mana pun rendah–sedang; 5–6 sedang; 7 atau lebih tinggi.

Total 5 atau lebih, atau satu skor 3 saja, memerlukan penilaian segera oleh klinisi. Skala SpO₂ 2 hanya dipakai untuk pasien dengan target yang diresepkan 88–92%.

5Nilai tekanan darah dan IMT

Tekanan diastolik dihitung dua kali dalam tekanan arteri rata-rata karena sekitar dua pertiga dari setiap denyut jantung adalah diastol. MAP minimal sekitar 65 mmHg adalah target yang umum. Indeks syok normalnya sekitar 0,5–0,7; di atas sekitar 1 adalah tanda bahaya.

Kategori dewasa menurut WHO: di bawah 18,5 berat badan kurang, 18,5–24,9 sehat, 25–29,9 berat badan lebih, 30–34,9 obesitas kelas I, 35–39,9 kelas II, 40 atau lebih kelas III.

6Kesalahan umum

• Memulai GCS dari 0: skor terendah yang mungkin adalah 3.
• Mencampuradukkan melokalisasi (5) dengan menarik diri (4), atau bicara bingung (4) dengan kata-kata yang tidak sesuai (3).
• Memberi skor gesekan dan geseran sampai 4 pada skala Braden; skala ini berhenti di 3.
• Lupa bahwa satu skor NEWS2 3 menaikkan kelompok risiko.
• Mengambil rata-rata sederhana SBP dan DBP sebagai MAP.
• Memakai tinggi dalam sentimeter pada rumus IMT.

7Seperti apa soal ujiannya

• Mudah: GCS, APGAR, MAP, dan IMT. Jumlahkan GCS atau APGAR dari respons yang diuraikan dan hitung MAP, tekanan nadi, dan IMT.
• Sedang: Braden, Morse, NEWS2, dan indeks syok. Jumlahkan skor risiko, gunakan bagan NEWS2, hitung indeks syok, dan golongkan cedera kepala menurut GCS-nya.
• Sulit: kategori risiko dan interpretasi. Klik kelompok risiko NEWS2, tingkat risiko Braden atau Morse, arti APGAR, atau kategori IMT, dan hitung mundur dari target MAP ke tekanan diastolik.