Prioritas & delegasi: latihan soal dengan penjelasan

1Apa yang ditanyakan soal prioritas

Banyak soal ujian keperawatan, termasuk soal bergaya NCLEX, menanyakan pasien mana yang dilihat lebih dulu, tindakan mana yang dilakukan lebih dulu, atau tugas mana yang dapat didelegasikan. Sering kali semua pilihan adalah hal yang akan dilakukan perawat yang baik. Soal itu menyangkut urutan.

Untuk menjawab, ajukan satu pertanyaan: apa yang akan paling cepat membahayakan pasien ini bila saya tidak berbuat apa-apa? Lalu pilih opsi yang menangani ancaman itu, atau pengkajian yang menjadi dasar langkah berikutnya.

Beberapa kerangka membantu Anda memutuskan. Kerangka-kerangka itu tidak bersaing; semuanya adalah sudut pandang berbeda atas gagasan yang sama:

• ABC: jalan napas (airway), lalu pernapasan (breathing), lalu sirkulasi (circulation).
• Hierarki Maslow: kebutuhan fisiologis, lalu keselamatan, lalu cinta dan rasa memiliki, penghargaan, dan aktualisasi diri.
• Akut sebelum kronis, tidak stabil sebelum stabil, aktual sebelum potensial, dan tak terduga sebelum yang diharapkan.
• Proses keperawatan: lakukan pengkajian sebelum bertindak, kecuali dalam keadaan darurat.

2ABC, Maslow, dan aturan perbandingan

ABC. Jalan napas yang tersumbat membunuh dalam hitungan menit, jadi didahulukan: stridor, pembengkakan lidah atau tenggorokan, bunyi berkumur, suara serak baru setelah operasi leher.

Pernapasan berikutnya: frekuensi yang sangat cepat atau sangat lambat, penggunaan otot bantu napas, SpO₂ yang turun. Lalu sirkulasi: perdarahan, tekanan darah yang turun, nadi yang naik, perfusi yang buruk.

Pada henti jantung urutannya berubah menjadi C-A-B: kompresi dimulai segera, karena aliran darah ke otak telah berhenti.

Maslow. Kebutuhan fisiologis seperti oksigen, cairan, nutrisi, dan eliminasi didahulukan sebelum keselamatan, dan keselamatan sebelum kebutuhan psikologis. Pengecualiannya adalah risiko keselamatan yang segera, seperti pasien dengan rencana bunuh diri, yang mengalahkan kebutuhan fisik yang stabil.

Lalu bandingkan para pasien dengan aturan berikut:

• Akut vs kronis. Bicara pelo yang baru lebih utama daripada artritis lama.
• Tidak stabil vs stabil. Tekanan darah yang turun dalam satu jam terakhir lebih utama daripada yang tinggi dan stabil.
• Tak terduga vs diharapkan. Nyeri bahu kanan setelah laparoskopi diharapkan; tinja hitam seperti ter pada pasien yang memakai heparin tidak.
• Sistemik vs lokal. Tanda sepsis lebih utama daripada area merah di sekitar luka.
• Kondisi dasar. SpO₂ 90% pada pasien PPOK dengan target 88–92% adalah normal bagi pasien itu.

3Delegasi dan penugasan

Delegasi memberikan wewenang kepada orang yang kompeten untuk melakukan tugas tertentu. Perawat yang mendelegasikan tetap akuntabel atas keputusan itu dan atas supervisinya; penerima delegasi bertanggung jawab melakukan tugas dengan benar.

Gunakan lima benar delegasi:

1. Tugas yang benar: rutin, dengan hasil yang dapat diprediksi, dan diperbolehkan untuk peran itu.
2. Keadaan yang benar: pasien stabil dan lingkungannya sesuai.
3. Orang yang benar: penerima delegasi terlatih dan kompeten untuk tugas ini.
4. Arahan dan komunikasi yang benar: apa yang dilakukan, kapan, dan apa tepatnya yang dilaporkan.
5. Supervisi dan evaluasi yang benar: tindak lanjuti, beri umpan balik, dan periksa hasilnya.

Secara umum dalam buku teks, peran dibagi seperti ini. Cakupan yang tepat berbeda antarnegara bagian dan antarnegara, jadi ikuti aturan setempat.

• Tenaga bantu tidak berlisensi (asisten perawat): kebersihan diri, memberi makan tanpa risiko tersedak, memindahkan dan menuntun jalan pasien yang stabil, tanda vital rutin, asupan dan keluaran, penimbangan, spesimen rutin.
• LPN/LVN: perawatan pasien stabil dengan kebutuhan yang dapat diprediksi, banyak obat, balutan, kateter, pengumpulan data, dan penguatan edukasi.
• RN: pengkajian (terutama yang pertama), perencanaan asuhan, edukasi awal, evaluasi, pasien tidak stabil, triase, dan memulai transfusi darah.

Pengkajian, edukasi, evaluasi, dan penilaian keperawatan tidak pernah didelegasikan kepada tenaga bantu.

4Triase

Triase memilah pasien menurut tingkat kegawatan, bukan urutan kedatangan.

Emergency Severity Index (ESI), yang dipakai di banyak instalasi gawat darurat, memiliki lima tingkat:

• Tingkat 1: memerlukan intervensi penyelamatan nyawa segera (misalnya tidak bernapas).
• Tingkat 2: situasi berisiko tinggi, kebingungan baru, atau nyeri atau distres berat (misalnya nyeri dada).
• Tingkat 3–5 bergantung pada sumber daya yang diperkirakan untuk pasien stabil: dua atau lebih adalah tingkat 3, satu adalah tingkat 4, tidak ada adalah tingkat 5. Tes laboratorium dihitung sebagai satu sumber daya, pencitraan sebagai yang lain.

Triase korban massal bertujuan memberi manfaat terbesar bagi sebanyak mungkin orang. Pada triase START, korban yang dapat berjalan diberi warna hijau (ringan). Untuk yang lain, periksa pernapasan, perfusi, dan status mental:

• Tidak bernapas setelah jalan napas dibuka: hitam (meninggal atau tidak diharapkan hidup).
• Bernapas lebih dari 30/menit, tidak ada nadi radialis atau pengisian kapiler lebih dari 2 detik, atau tidak dapat mengikuti perintah sederhana: merah (segera).
• Lolos ketiga pemeriksaan tetapi tidak dapat berjalan: kuning (ditunda).

5Contoh soal lengkap

Urutkan sendiri para pasien sebelum membuka setiap langkah.

6Kesalahan umum

• Memilih pasien dengan angka paling dramatis, bukan pasien yang kondisinya sedang berubah.
• Menganggap temuan yang diharapkan, seperti pasien PPOK dalam target, sebagai kegawatan.
• Menghubungi penanggung jawab medis sebelum mengkaji pasien padahal situasinya belum jelas.
• Mendelegasikan tugas kepada asisten karena pasien “hanya” menjalani pengukuran tanda vital, padahal pasien tidak stabil.
• Lupa bahwa perawat tetap akuntabel setelah mendelegasikan.
• Memakai triase sehari-hari pada bencana: pada korban massal, sumber daya yang langka diberikan kepada mereka yang dapat diselamatkan.

7Seperti apa soal ujiannya

• Mudah (istilah dan fakta kunci): urutan ABC, tingkat Maslow, lima benar delegasi, warna triase, dan tingkat ESI.
• Sedang (menerapkan konsep): pasien mana yang dilihat lebih dulu di antara dua atau tiga, benar delegasi mana yang tidak terpenuhi, tugas mana yang cocok untuk peran mana.
• Sulit (kasus dan analisis): empat pasien dengan temuan yang halus, keputusan START dengan jebakan, instruksi yang tidak aman dan rantai komando, memutuskan apa yang didelegasikan pada shift yang sibuk.

Baca setiap opsi, coret yang stabil atau diharapkan, dan pilih ancaman yang akut, tak terduga, dan paling dekat dengan jalan napas.