Verloskundige verpleegkunde: oefenvragen met uitleg

1Zwangerschap: termijn, groei en screening

Verloskundige verpleegkunde begeleidt een vrouw en haar kind tijdens de zwangerschap (antepartum), de bevalling (intrapartum), de weken na de bevalling (postpartum) en de eerste dagen van de pasgeborene.

De regel van Naegele berekent de uitgerekende datum vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie (LMP):

Hierbij wordt uitgegaan van een regelmatige cyclus van 28 dagen. Een vroege termijnecho is nauwkeuriger als de cyclus onregelmatig is.

De obstetrische voorgeschiedenis wordt genoteerd als GTPAL: Gravida (alle zwangerschappen, inclusief de huidige), Term (à terme geboorten, 37 weken of meer), Preterm (vroeggeboorten, 20–36 weken), Abortus of miskraam (vóór 20 weken) en Levende kinderen. Een tweeling telt als één geboorte maar twee levende kinderen.

De fundushoogte toont de groei van de baarmoeder. De fundus staat rond 12 weken net boven het schaambeen en rond 20 weken ter hoogte van de navel. Van 20 tot 36 weken is de hoogte in centimeters ongeveer gelijk aan het aantal weken, plus of min 2 cm.

Gebruikelijke screeningsmomenten (de precieze programma’s verschillen per land):

• Eerstetrimesterscreening met nekplooimeting: ongeveer 11–14 weken.
• Uitgebreide structurele echo: ongeveer 18–22 weken.
• Screening op zwangerschapsdiabetes: ongeveer 24–28 weken.
• Kweek op groep B-streptokokken, waar algemene screening wordt toegepast: ongeveer 36–37 weken.
• Anti-D voor rhesus-negatieve vrouwen: in veel programma’s routinematig rond 28 weken en binnen 72 uur na de geboorte van een rhesus-positieve baby.

2De bevalling en de hartfrequentie van de foetus

De bevalling kent vier fasen:

1. Eerste fase: regelmatige weeën tot de baarmoedermond volledig is geopend (10 cm). Er is een langzame latente fase en een snellere actieve fase.
2. Tweede fase: van volledige ontsluiting tot de geboorte van het kind.
3. Derde fase: van de geboorte van het kind tot de geboorte van de placenta.
4. Vierde fase: de eerste 1–2 uur herstel, met nauwkeurige controle op bloedverlies.

De frequentie van de weeën wordt gemeten vanaf het begin van de ene wee tot het begin van de volgende; de duur vanaf het begin tot het einde van één wee. Meer dan 5 weeën per 10 minuten (gemiddeld over 30 minuten) is tachysystolie.

De normale basale hartfrequentie van de foetus is 110–160 slagen/min met een matige variabiliteit (6–25 slagen/min). Acceleraties stellen gerust.

Het ezelsbruggetje VEAL CHOP koppelt elk patroon aan de oorzaak:

• Variabele deceleraties: Cord (navelstrengcompressie). Abrupte dalingen met wisselende vorm. Verander de houding van de vrouw.
• Early (vroege) deceleraties: Head (hoofdcompressie). Ze volgen de wee en zijn goedaardig.
• Accelleraties: OK, een teken van een goed van zuurstof voorziene foetus.
• Late (late) deceleraties: Placentaire insufficiëntie. Ze beginnen nadat de wee zijn hoogtepunt heeft bereikt en vragen altijd om actie.

Start bij late deceleraties of andere zorgwekkende patronen met intra-uteriene reanimatie: stop de oxytocine, leg de vrouw op haar zij, geef op voorschrift IV-vocht, controleer haar bloeddruk en roep de behandelaar.

3Na de bevalling: BUBBLE-HE

De postpartumbeoordeling volgt BUBBLE-HE:

• Borsten (Breasts): zacht, vullend of gezwollen; tepels intact.
• Uterus: de fundus moet stevig zijn en in de middellijn staan. Hij staat de eerste 12 uur ongeveer ter hoogte van de navel en daalt daarna ongeveer 1 cm per dag.
• Blaas (Bladder): een volle blaas duwt de baarmoeder omhoog en opzij en veroorzaakt bloedverlies.
• Barm (Bowel): darmgeluiden, windjes laten, obstipatie.
• Lochia: rubra (rood) ongeveer 3–4 dagen, serosa (roze-bruin) tot ongeveer dag 10, daarna alba (geelwit).
• Episiotomie of perineum: gebruik REEDA (roodheid, oedeem, ecchymose, afscheiding, aaneensluiting van de wondranden).
• Het teken van Homans wordt niet meer aanbevolen: controleer in plaats daarvan de benen op eenzijdige zwelling, warmte, roodheid en pijn.
• Emoties: de babyblues verdwijnt binnen ongeveer 2 weken; langer durende klachten wijzen op een postpartumdepressie.

Een slappe fundus vraagt eerst om fundusmassage, terwijl de andere hand het onderste deel van de baarmoeder ondersteunt. Controleer daarna de blaas.

Bloedverlies bij een stevige baarmoeder wijst op een scheur. Een kompres dat binnen 15 minuten doorweekt is, een stijgende hartfrequentie of een koele, klamme huid vraagt direct om opschaling. Bij gezonde vrouwen daalt de bloeddruk vaak pas laat.

4De pasgeborene

Gebruikelijke waarden bij een pasgeborene: hartfrequentie ongeveer 110–160/min, ademfrequentie 30–60/min (onregelmatig), axillaire temperatuur ongeveer 36,5–37,5 °C. Referentiewaarden verschillen enigszins per bron.

De Apgarscore wordt gegeven na 1 en 5 minuten. Appearance (kleur), Pulse (hartfrequentie), Grimace (reactie op prikkels), Activity (spierspanning) en Respiration (ademhaling) scoren elk 0–2; een hartfrequentie onder 100/min scoort 1.

• Voorkom warmteverlies: droog het kind direct af, gebruik huid-op-huidcontact en een mutsje. Koude stress verbruikt glucose.
• Vitamine K wordt gegeven om vitamine K-deficiëntiebloedingen te voorkomen.
• Acrocyanose (blauwe handen en voeten) komt in het begin vaak voor; centrale cyanose niet.
• Geelzucht in de eerste 24 uur is pathologisch en vraagt om snelle beoordeling.
• Een gewichtsverlies tot ongeveer 7–10% van het geboortegewicht in de eerste dagen komt vaak voor.
• Kreunen, neusvleugelen en intrekkingen zijn tekenen van ademnood.

Als het kind een ademstilstand heeft, hapt naar adem of een hartfrequentie onder 100/min heeft na afdrogen en prikkelen, begint beademing met positieve druk. Borstcompressies beginnen pas als de hartfrequentie ondanks effectieve beademing onder 60/min blijft.

5Complicaties herkennen

• Pre-eclampsie: bloeddruk van 140/90 mmHg of hoger na 20 weken met proteïnurie of orgaanbetrokkenheid. Ernstige kenmerken zijn onder meer 160/110 of hoger, ernstige hoofdpijn, visusstoornissen, pijn in de bovenbuik of rechterbovenbuik en weinig bloedplaatjes. HELLP is hemolyse, verhoogde leverenzymen en lage bloedplaatjes.
• Magnesiumsulfaat voorkomt eclamptische aanvallen. Let op intoxicatie: verlies van peesreflexen, ademdepressie en lage urineproductie. Houd calciumgluconaat klaar.
• Postpartumbloeding: denk aan de vier T’s: tonus (de meest voorkomende), trauma, weefsel (tissue) en trombine. Behandel met massage, uterotonica en vroege opschaling; tranexaminezuur wordt vroeg gegeven.
• Placenta praevia: pijnloos helderrood bloedverlies. Geen vaginaal toucher.
• Placentaloslating: pijn, een harde baarmoeder en donker bloedverlies, dat verborgen kan blijven.
• Zwangerschapsdiabetes: risico op macrosomie, schouderdystocie en neonatale hypoglykemie. De insulinebehoefte daalt direct na de bevalling.

Waarschuwingen bij geneesmiddelen: methylergometrine wordt vermeden bij hypertensie en carboprost bij astma.

6Een uitgewerkt voorbeeld

Bepaal wat je bij elke stap zou doen voordat je hem opent.

7Hoe tentamenvragen eruitzien

• Makkelijk (kernbegrippen en feiten): regel van Naegele, normale hartfrequentie van de foetus, fasen van de bevalling, lochia, Apgar, VEAL CHOP.
• Gemiddeld (de begrippen toepassen): GTPAL, fundushoogte, screeningsmomenten, de eerste handeling bij een deceleratie, contra-indicaties van geneesmiddelen, cefaalhematoom of caput.
• Moeilijk (casussen en analyse): welke handeling eerst of welke bevinding directe opvolging vraagt: late deceleraties bij oxytocine, een navelstrengverzakking, bloeding, magnesiumintoxicatie, ademnood bij de pasgeborene.

Bedenk dat moeder en foetus dezelfde bloedcirculatie delen: de doorbloeding en zuurstofvoorziening van de moeder verbeteren (zijligging, vocht, oxytocine stoppen) is vaak ook voor de foetus de eerste stap.