Laboratoriumwaarden en elektrolyten: oefenvragen met uitleg

1Een laboratoriumuitslag lezen

Een laboratoriumwaarde zegt op zichzelf weinig. Verpleegkundigen lezen haar naast drie dingen: het referentiebereik, de uitgangswaarde en het verloop van de patiënt en de patiënt die voor hen ligt.

De referentiebereiken in deze les zijn gebruikelijke waarden voor volwassenen uit leerboeken. Elk laboratorium publiceert zijn eigen bereiken, die afhangen van de methoden en apparatuur, dus gebruik altijd het bereik dat op de uitslag staat.

Amerikaanse uitslagen gebruiken vaak mg/dL en mEq/L; veel andere landen gebruiken mmol/L. Voor ionen met één lading, zoals natrium en kalium, is 1 mEq/L gelijk aan 1 mmol/L, dus de getallen zijn hetzelfde.

Denk voordat je op een verrassende uitslag handelt na over het monster: een gehemolyseerd monster verhoogt het kalium en bloed dat vlak bij een lopend infuus is afgenomen geeft een verdunde of verontreinigde uitslag. Een kritieke waarde wordt teruggelezen, de patiënt wordt beoordeeld en de behandelaar wordt direct geïnformeerd.

2Natrium en kalium

Natrium (ongeveer 135–145 mEq/L) regelt de beweging van water, dus problemen daarmee zie je in de hersenen.

• Hyponatriëmie (onder 135): hoofdpijn, misselijkheid, verwardheid, epileptische aanvallen. Oorzaken zijn onder meer SIADH, thiaziden en te veel vrij water. Neem voorzorgsmaatregelen tegen aanvallen; beperk bij SIADH de vochtinname. Corrigeer chronische hyponatriëmie langzaam om osmotische demyelinisatie te voorkomen.
• Hypernatriëmie (boven 145): dorst, droge slijmvliezen, onrust, agitatie. Meestal een watertekort, zoals bij diabetes insipidus. Corrigeer langzaam om hersenoedeem te voorkomen.

Kalium (ongeveer 3,5–5,0 mEq/L) regelt de elektrische stabiliteit van spier- en hartcellen.

• Hypokaliëmie: zwakte, krampen, obstipatie, vlakke T-toppen en U-toppen, ritmestoornissen. Het vergroot de kans op digoxinevergiftiging. IV-kalium wordt altijd verdund, via een pomp gegeven en nooit als IV-bolus; controleer eerst de urineproductie.
• Hyperkaliëmie: zwakte, tintelingen, spitse T-toppen, een breed QRS en ritmestoornissen. Calciumgluconaat beschermt het hart; insuline met glucose verplaatst kalium naar de cellen; binders, diuretica of dialyse verwijderen het.

3Calcium, magnesium en fosfaat

Calcium (totaal ongeveer 8,5–10,5 mg/dL, 2,1–2,6 mmol/L). Ongeveer 40% is gebonden aan albumine, dus een laag albumine verlaagt het totale calcium; controleer bij twijfel het geïoniseerde calcium.

• Hypocalciëmie maakt zenuwen overprikkelbaar: tintelingen rond de mond, krampen, het teken van Chvostek en van Trousseau, laryngospasme, een lange QT. Let hierop na schildklier- of bijschildklieroperaties.
• Hypercalciëmie doet het tegenovergestelde: “botten, stenen, kreunen en zuchten” (botpijn, nierstenen, obstipatie, verwardheid) en een korte QT. Komt vaak voor bij kanker; een IV-zoutoplossing (NaCl 0,9%) is de eerste behandeling.

Magnesium (ongeveer 1,3–2,1 mEq/L, 0,65–1,05 mmol/L). Laag magnesium veroorzaakt tremor, overactieve reflexen en torsades de pointes en houdt het kalium laag totdat het is aangevuld. Hoog magnesium, bijvoorbeeld tijdens een infuus met magnesiumsulfaat, heft reflexen op en vertraagt de ademhaling; calciumgluconaat is het antidotum.

Fosfaat (ongeveer 2,5–4,5 mg/dL, 0,8–1,5 mmol/L) beweegt tegengesteld aan calcium. Het stijgt bij nierziekte (binders worden bij de maaltijd ingenomen) en kan instorten bij het refeedingsyndroom, waardoor de ademhalingsspieren verzwakken.

4Bloedbeeld, stolling, nieren, lever en glucose

• Hemoglobine ongeveer 12–16 g/dL bij vrouwen en 14–18 g/dL bij mannen; laag betekent anemie (vermoeidheid, bleekheid, tachycardie).
• Witte bloedcellen ongeveer 4,5–11 × 10³/µL. Een absoluut aantal neutrofielen onder 1,5 × 10³/µL is neutropenie; koorts is dan een noodgeval.
• Bloedplaatjes ongeveer 150–400 × 10³/µL. Neem onder ongeveer 50 × 10³/µL voorzorgsmaatregelen tegen bloedingen: zachte tandenborstel, elektrisch scheerapparaat, geen IM-injecties.
• INR ongeveer 1,0 zonder antistolling; gebruikelijke streefwaarde bij warfarine 2,0–3,0. aPTT (of anti-Xa) bewaakt ongefractioneerde heparine. Vitamine K heft warfarine op; protamine heft heparine op.
• Nieren: creatinine ongeveer 0,6–1,2 mg/dL (53–106 µmol/L), BUN ongeveer 7–20 mg/dL. Een BUN die sterker stijgt dan het creatinine wijst op uitdroging.
• Lever: ALT en AST stijgen bij beschadiging van levercellen; bilirubine veroorzaakt geelzucht; laag albumine en een hoge INR wijzen op een slechte leverfunctie.
• Glucose: nuchter ongeveer 70–99 mg/dL (3,9–5,5 mmol/L); behandel onder 70 mg/dL (3,9 mmol/L). HbA1c weerspiegelt ongeveer 2–3 maanden; 6,5% (48 mmol/mol) of meer voldoet aan een diagnostisch criterium voor diabetes.
• Hart: troponine is de specifieke marker voor schade aan de hartspier en wordt over enkele uren herhaald; BNP stijgt bij hartfalen.

5Therapeutische geneesmiddelspiegels

Bij sommige geneesmiddelen ligt weinig tussen de werkzame en de toxische spiegel, dus hun bloedspiegels worden gemeten. Een dalspiegel is de laagste spiegel, afgenomen vlak vóór de volgende dosis; een piekspiegel is de hoogste spiegel na een dosis.

• Digoxine: vaak genoemd als 0,5–2,0 ng/mL, bij hartfalen vaak lager. Intoxicatie veroorzaakt misselijkheid, visuele veranderingen en bradycardie en is waarschijnlijker bij laag kalium, ook bij een normale spiegel.
• Lithium: ongeveer 0,6–1,2 mEq/L. Uitdroging, weinig zout, NSAID’s en thiaziden verhogen de spiegel; grove tremor, braken en verwardheid wijzen op intoxicatie.
• Vancomycine: de dalspiegel wordt binnen ongeveer 30 minuten vóór de volgende dosis afgenomen. Hoge spiegels geven risico op nierschade. Veel ziekenhuizen doseren nu op basis van de oppervlakte onder de curve (AUC), maar het dalspiegelprincipe wordt nog onderwezen.
• Fenytoïne: ongeveer 10–20 mcg/mL; nystagmus en een onvaste gang wijzen op intoxicatie.

Als een spiegel te hoog is, dient de verpleegkundige de dosis niet toe, beoordeelt de patiënt en informeert de voorschrijver.

6Een uitgewerkt voorbeeld

Interpreteer de uitslagen op volgorde en beslis dan wat je doet.

7Veelgemaakte fouten

• Het getal behandelen in plaats van de patiënt: een gehemolyseerd kalium moet worden herhaald, niet met spoed worden behandeld.
• Een normale eerste troponine vroeg na pijn op de borst vertrouwen; die moet worden herhaald.
• Een normaal hemoglobine vertrouwen in het eerste uur van een acute bloeding; het daalt later.
• Een laag totaal calcium lezen zonder het albumine te controleren.
• De tests door elkaar halen: INR voor warfarine, aPTT of anti-Xa voor ongefractioneerde heparine.
• Vergeten dat een geneesmiddelspiegel “normaal” kan zijn terwijl de patiënt een intoxicatie heeft, zoals bij digoxine en laag kalium.