Leer Psychiatrische verpleegkunde vanaf nul
Hiervoor: Basisverpleegkunde
1De therapeutische relatie
In de psychiatrische verpleegkunde is de relatie zelf een behandeling. Peplau beschrijft drie fasen: oriëntatie (vertrouwen en grenzen), werkfase (problemen onderzoeken en nieuw gedrag oefenen) en afsluiting (voortgang terugblikken en afronden).
Therapeutische technieken helpen de patiënt praten:
- Open vragen: “Hoe voelt u zich de laatste tijd?”
- Reflectie: “U voelt dat niemand om u geeft.”
- Verhelderen, samenvatten, focussen en stilte gebruiken.
- De werkelijkheid benoemen: “Ik hoor de stemmen niet, maar ik zie dat ze u van streek maken.”
Niet-therapeutische reacties blokkeren de communicatie: valse geruststelling (“Maakt u zich geen zorgen”), advies geven, goed- of afkeuren, van onderwerp veranderen en “waarom”-vragen waardoor de patiënt zich gaat verdedigen.
Overdracht (transference) is dat de patiënt op de verpleegkundige reageert als op iemand uit zijn verleden; tegenoverdracht is de eigen emotionele reactie van de verpleegkundige, die thuishoort in supervisie.
Zelftoets Een patiënt zegt: “Ik ben overal een mislukkeling in.” Welke reactie is therapeutisch?
- “Laten we het in plaats daarvan over het weer hebben.”
- “U voelt dat u hebt gefaald. Vertel me daar meer over.”
- “Waarom denkt u dat?”
- “Zeg dat niet; u doet het geweldig.”
Antwoord: “U voelt dat u hebt gefaald. Vertel me daar meer over.”. Het gevoel reflecteren en uitnodigen om meer te vertellen houdt de patiënt aan het praten. Tegenspreken geeft valse geruststelling, een “waarom”-vraag kan als een beschuldiging voelen en van onderwerp veranderen laat zien dat je het niet wilt horen.
2Afweermechanismen en het psychiatrisch onderzoek
Afweermechanismen beschermen tegen angst, meestal zonder dat de persoon het merkt:
- Ontkenning: weigeren de werkelijkheid te accepteren. Projectie: eigen gevoelens op anderen leggen.
- Verplaatsing: gevoelens richten op een veiliger doelwit. Rationalisatie: een logisch klinkend excuus.
- Regressie: terugvallen op een eerder ontwikkelingsstadium. Reactieformatie: het tegenovergestelde gevoel tonen.
- Verdringing is onbewust; onderdrukking is bewust. Sublimatie is een volwassen afweermechanisme.
Het psychiatrisch onderzoek (mental status) beschrijft de patiënt op dit moment:
- Uiterlijk, gedrag en spraak.
- Stemming (wat de patiënt zegt) en affect (wat je waarneemt: vlak, afgevlakt, labiel, incongruent).
- Denkvorm: gedachtevlucht, tangentiaal denken, omslachtig denken, losse associaties, klankassociaties, neologismen.
- Denkinhoud: wanen, dwanggedachten, suïcidale of homicidale gedachten.
- Waarneming (hallucinaties, illusies), cognitie, ziekte-inzicht en oordeelsvermogen.
3De belangrijkste stoornissen in een oogopslag
- Schizofrenie: positieve symptomen (hallucinaties, wanen, desorganisatie) en negatieve symptomen (initiatiefverlies, spraakarmoede, anhedonie, vlak affect). Ga niet in discussie met wanen; reageer op het gevoel en blijf bij de werkelijkheid.
- Depressie: sombere stemming, verlies van interesse, hopeloosheid. Beoordeel bij elk contact het suïciderisico.
- Manie bij bipolaire stoornis: weinig slaapbehoefte, grootheidsideeën, dwangmatige spraak. Zorg voor een prikkelarme omgeving, duidelijke grenzen en eten dat met de hand gegeten kan worden.
- Angst en paniek: blijf bij de patiënt, gebruik korte zinnen en een rustige ruimte. Sluit lichamelijke oorzaken van pijn op de borst uit.
- Dwangstoornis (OCD): stop rituelen niet abrupt. PTSS: grounding bij flashbacks.
- Borderline-persoonlijkheidsstoornis: splitsing en zelfbeschadiging; hanteer consistente grenzen binnen het team.
- Eetstoornissen: let op kalium bij boulimia en op het refeedingsyndroom bij anorexia.
- Alcoholonthouding: tremor na 6–24 uur, aanvallen na 12–48 uur, delirium tremens na ongeveer 48–96 uur. Benzodiazepinen en thiamine.
- Delirium: acuut en wisselend van beloop, met een lichamelijke oorzaak. Dementie: geleidelijk.
4Psychofarmaca: waar verpleegkundigen op letten
- SSRI’s: volledig effect na enkele weken; let vooral aan het begin van de behandeling op suïcidale gedachten, zeker bij jongeren.
- MAO-remmers: vermijd tyraminerijke voeding. Een ernstige hoofdpijn achter in het hoofd kan een hypertensieve crisis zijn. Houd een uitwasperiode van ongeveer 2 weken aan vóór een SSRI.
- Tricyclische antidepressiva: anticholinerge effecten; een overdosis veroorzaakt ritmestoornissen en aanvallen.
- Lithium: smal therapeutisch bereik, vaak genoemd als ongeveer 0,6–1,2 mmol/L (streefwaarden verschillen). Uitdroging, weinig zout, NSAID’s, thiaziden en ACE-remmers verhogen de spiegel. Bepaal de spiegel ongeveer 12 uur na de dosis; controleer de nier- en schildklierfunctie.
- Valproaat: lever, alvleesklier, zwangerschap. Carbamazepine: bloedbeeld en huid. Lamotrigine: meld elke huiduitslag.
- Eerstegeneratie-antipsychotica: acute dystonie, acathisie, parkinsonisme, tardieve dyskinesie.
- Tweedegeneratie-antipsychotica: gewicht, glucose en lipiden.
- Clozapine: regelmatige bepaling van neutrofielen; meld koorts of keelpijn direct; let op obstipatie, myocarditis en epileptische aanvallen. Stoppen met roken kan de spiegel verhogen.
- Benzodiazepinen: sedatie en afhankelijkheid; afbouwen, nooit abrupt stoppen na langdurig gebruik.
Twee noodsituaties worden vaak verward. Het maligne neurolepticasyndroom ontstaat in dagen na een dopamineblokker, met koorts, “loden pijp”-rigiditeit, verwardheid en een verhoogd CK.
Het serotoninesyndroom begint binnen enkele uren na een serotonerge wijziging, met agitatie, transpireren, hyperreflexie en clonus. Stop in beide gevallen het middel en haal met spoed medische hulp.
Zelftoets Een patiënt die lithium gebruikt heeft al twee dagen diarree en heeft nu een grove tremor. Wat is waarschijnlijk het probleem?
- Een normale fijne tremor bij therapeutische spiegels
- Lithiumintoxicatie door verlies van vocht en natrium
- Serotoninesyndroom
- Tardieve dyskinesie
Antwoord: Lithiumintoxicatie door verlies van vocht en natrium. Verlies van vocht en natrium zorgt ervoor dat de nieren lithium vasthouden, waardoor de spiegel stijgt. Een fijne tremor is een normale bijwerking, maar een grove tremor met maag-darmklachten wijst op intoxicatie. Laat de volgende dosis achterwege en laat met spoed de spiegel bepalen.
5Veiligheid, risico en recht
Suïciderisico: vraag er direct naar; vragen verhoogt het risico niet. Onderzoek gedachten, plan, intentie, middelen, timing, eerdere pogingen en beschermende factoren. Een eerdere poging is een sterke risicofactor.
Waarschuwingssignalen zijn onder meer bezittingen weggeven, afscheid nemen, plotselinge rust na een diepe depressie en uitspraken over een last zijn. Afspraken om geen suïcide te plegen zijn onbetrouwbaar; gebruik veiligheidsplannen, beperk de toegang tot middelen en observeer nauwkeurig bij een hoog risico.
Agressie: herken vroege signalen (ijsberen, gebalde vuisten, verheven stem) en de-escaleer kalm, met een veilige afstand en een uitgang. Fixatie en separatie zijn laatste redmiddelen, met continue controle van ademhaling en circulatie.
Algemene juridische en ethische principes (wetten verschillen per land): het minst beperkende alternatief, geïnformeerde toestemming en het recht die in te trekken, beoordeling van wilsbekwaamheid, de rechten van onvrijwillig opgenomen patiënten en vertrouwelijkheid, met uitzonderingen bij een ernstig risico voor de patiënt of een identificeerbaar persoon.
6Een uitgewerkt voorbeeld
Bepaal je volgende stap voordat je elke stap opent.
Uitgewerkt voorbeeldVijf dagen na het starten van haloperidol heeft meneer de Vries een temperatuur van 40,1 °C, stijve armen, een bloeddruk die schommelt tussen 90/60 en 170/100 mmHg, hevig transpireren en nieuwe verwardheid. Wat doe je?
1Koorts, rigiditeit, autonome instabiliteit en verwardheid enkele dagen na het starten van een antipsychoticum wijzen op een maligne neurolepticasyndroom. Het langzame begin en het ontbreken van clonus of hyperreflexie wijzen weg van een serotoninesyndroom.
2Geef het antipsychoticum en alle andere dopamineblokkerende middelen niet meer en geef geen extra zo nodig-doses meer.
3Roep met spoed een medische beoordeling op via SBAR. Overplaatsing naar een medische afdeling of intensive care kan nodig zijn.
4Bewaak luchtweg, ademhaling, circulatie en temperatuur nauwkeurig. Start op voorschrift met koelen en intraveneuze vloeistoffen en verwacht bloedonderzoek zoals CK en nierfunctie.
5Leg de bevindingen en de medicatiegeschiedenis vast, beoordeel regelmatig opnieuw en zorg dat de reactie voor de toekomst wordt geregistreerd.
Antwoord Behandel het als een mogelijk maligne neurolepticasyndroom: stop het antipsychoticum, haal met spoed medische hulp, geef ondersteunende zorg en bewaak nauwkeurig.
7Hoe tentamenvragen eruitzien
- Makkelijk (kernbegrippen en feiten): afweermechanismen, stemming versus affect, symptomen van een stoornis, geneesmiddelklassen.
- Gemiddeld (de begrippen toepassen): de therapeutische reactie kiezen, termen van het psychiatrisch onderzoek, voorlichting over lithium, bijwerkingen en controle.
- Moeilijk (casussen en analyse): welke patiënt eerst, welke bevinding directe opvolging vraagt, intoxicatie of een medicatienoodgeval herkennen en handelen bij suïcide- of geweldsrisico binnen ethische grenzen.
Bij moeilijke vragen gaat veiligheid voor: lichamelijke noodsituaties en direct risico op schade gaan voor op communicatiedoelen.
Leer het stap voor stap in de appLeer het stap voor stap in de app