Leer Medisch-chirurgisch: maag-darmstelsel, perioperatief en oncologie vanaf nul
Hiervoor: Basisverpleegkunde
1Wat dit onderwerp omvat
Dit onderwerp volgt de patiënten van een chirurgische en oncologische afdeling: maag-darmbloedingen, darmobstructie, cirrose, pancreatitis en stoma’s; zorg vóór en na een operatie; wonden; pijnbestrijding; kankerbehandeling; en brandwonden.
Veel van deze patiënten verslechteren onopvallend. Bloedingen kunnen verborgen zijn in de buik, infectie kan zonder koorts optreden en een overdosis opioïden kan zich verbergen achter een normale zuurstofsaturatie. Leer de vroege tekenen.
2Het maag-darmkanaal
Maag-darmbloeding. Hematemesis (bloed braken), koffiedikbraaksel en melaena (zwarte, teerachtige ontlasting) wijzen op een bron in het bovenste deel van het maag-darmkanaal; vers rood bloed per anus meestal op een lagere bron. Reanimeer eerst, met de vitale functies in plaats van het eerste hemoglobine, dat nog normaal kan zijn.
Darmobstructie veroorzaakt koliekachtige pijn, een opgezette buik, braken en geen ontlasting of winden. De behandeling begint met nuchter blijven, een maagsonde en IV-vocht. Constante pijn, koorts en een harde buik wijzen op strangulatie of perforatie.
Cirrose leidt tot ascites, varices, bloedingsproblemen, geelzucht en hepatische encefalopathie. Lactulose wordt getitreerd tot 2–3 zachte ontlastingen per dag en sedativa worden vermeden.
Acute pancreatitis (meestal galstenen of alcohol) veroorzaakt epigastrische pijn die naar de rug uitstraalt en een lipase of amylase boven driemaal normaal. Geef doelgericht IV-vocht en goede pijnstilling en begin vroeg weer met eten als dat wordt verdragen.
Stoma’s. Een gezond stoma is vochtig en rood. Knip het plaatje 2–3 mm groter dan het stoma en leeg het zakje als het voor een derde tot de helft vol is. De output van een ileostoma is vloeibaar, dus uitdroging is het belangrijkste risico.
Zelftoets Een nieuw stoma is op de eerste dag na de operatie donkerpaars en droog. Waar wijst dit op?
- Een allergie voor het stomamateriaal
- Een normaal uiterlijk waarvoor geen actie nodig is
- Een slechte bloedvoorziening die moet worden gemeld
- Hoge output van het stoma
Antwoord: Een slechte bloedvoorziening die moet worden gemeld. Een gezond stoma is vochtig en rood. Een doffe of zwarte kleur wijst op ischemie. Het normaal noemen vertraagt een behandeling die mogelijk een operatie vraagt.
3Vóór en na een operatie
Vóór de operatie: de behandelend arts vraagt geïnformeerde toestemming; patiënten zijn nuchter (vaak heldere vloeistoffen tot 2 uur en voedsel tot 6 uur vóór de operatie); medicijnen zoals antistollingsmiddelen en sommige diabetesmiddelen worden beheerd zoals voorgeschreven; en de WHO-checklist wordt gebruikt in de operatiekamer.
Beoordeel na de operatie ABCDE. Gebruikelijke complicaties naar tijdstip:
- Uren: bloeding (tachycardie en dalende bloeddruk, ook met een droog verband), luchtwegproblemen, urineretentie.
- Dag 1–3: atelectase, luchtweginfectie, ileus, delier.
- Dag 3–10: wondinfectie, anastomoselekkage, wonddehiscentie (meestal dag 5–10).
- Op elk moment, vaak in de eerste twee weken: DVT en longembolie.
Als een wond opengaat en organen zichtbaar zijn, bedek ze dan met steriele met fysiologisch zout doordrenkte gazen, buig de knieën en roep de chirurg. Duw ze nooit terug.
4Wonden en pijn
Wonden genezen via hemostase, ontsteking, proliferatie (rood granulatieweefsel) en rijping. Genezing vraagt om eiwit, een vochtig wondbed, een goede bloedvoorziening en geen infectie. Kies verbanden op basis van vocht: hydrogel voegt vocht toe, alginaat en schuim nemen het op.
Pijn is wat de patiënt zegt dat het is. Beoordeel met een beoordelingsschaal, geef pijnstilling en beoordeel daarna opnieuw. Combineer geneesmiddelen met verschillende werking (multimodale analgesie) om de behoefte aan opioïden te verminderen.
Opioïdveiligheid: sedatie neemt toe voordat de ademhaling vertraagt, dus bewaak naast de ademfrequentie ook de sedatie. Extra zuurstof kan hypoventilatie verbergen. Alleen de patiënt drukt op een PCA-knop. Naloxon wordt in kleine doses getitreerd en kan eerder uitgewerkt zijn dan het opioïd.
Zelftoets Een patiënt met een opioïd-PCA is moeilijk wekbaar, met een ademfrequentie van 10/min en SpO₂ 97% op zuurstof. Wat is de belangrijkste conclusie?
- De patiënt heeft een hogere PCA-dosis nodig
- De patiënt is veilig omdat de SpO₂ normaal is
- De patiënt slaapt gewoon goed
- Opioïdintoxicatie is waarschijnlijk ondanks de normale SpO₂
Antwoord: Opioïdintoxicatie is waarschijnlijk ondanks de normale SpO₂. Zuurstof houdt de saturatie op peil terwijl het CO₂ stijgt. Toenemende sedatie is het waarschuwingsteken; alleen op de SpO₂ vertrouwen is de klassieke fout.
5Oncologie en brandwonden
Neutropene sepsis: elke patiënt die zich ziek voelt tijdens het nadir van de chemotherapie (vaak 7–14 dagen na de behandeling) wordt met spoed behandeld, met IV-antibiotica binnen een uur, ook zonder hoge koorts.
Tumorlysissyndroom: snelle celdood verhoogt kalium, fosfaat en urinezuur en verlaagt calcium, waardoor de nieren worden beschadigd. Preventie is hydratatie en allopurinol of rasburicase.
Veiligheid bij chemotherapie: voor cytostatica geteste handschoenen en schorten, morskits, voorzichtigheid met lichaamsvloeistoffen gedurende ongeveer 48 uur en vincristine nooit intrathecaal. Stop bij extravasatie het infuus en volg het beleid.
Brandwonden: schat het oppervlak met de regel van negen (volwassene: hoofd 9%, elke arm 9%, voor- en achterkant van de romp elk 18%, elk been 18%, perineum 1%), waarbij alleen brandwonden van gedeeltelijke en volledige dikte worden geteld. De Parklandformule schat het vocht voor de eerste 24 uur:
vocht (mL) = 4 × gewicht (kg) × %TBSA
Geef de helft in de eerste 8 uur vanaf het tijdstip van de verbranding en de helft over de volgende 16 uur en pas daarna aan op een urineproductie van ongeveer 0,5 mL/kg/h bij volwassenen.
Zelftoets Vanaf wanneer worden bij de Parklandformule de eerste 8 uur geteld?
- Vanaf aankomst op de spoedeisende hulp
- Vanaf het begin van het eerste infuus
- Vanaf het tijdstip van de verbranding
- Vanaf opname op de brandwondenafdeling
Antwoord: Vanaf het tijdstip van de verbranding. Vochtverlies begint bij het letsel, dus de klok start dan. Tellen vanaf aankomst vertraagt het vocht dat de patiënt al heeft verloren.
6Een uitgewerkt voorbeeld
Bepaal wat nu het gevaarlijkst is en handel dan.
Uitgewerkt voorbeeldVier uur na een darmresectie is de hartfrequentie van meneer Janssen gestegen van 84 naar 118/min en zijn bloeddruk gedaald van 132/80 naar 92/56 mmHg. Zijn buik is meer opgezet en zijn wondverband is droog. Hij heeft een PCA en zegt dat zijn pijn 6/10 is. Wat doe je?
1Een stijgende hartfrequentie en dalende bloeddruk kort na een operatie wijzen op bloeding. Een droog verband sluit bloeding in de buik niet uit.
2Controleer luchtweg, ademhaling en saturatie, daarna circulatie: capillaire refill, huid, urineproductie en drainproductie. Zorg voor IV-toegang.
3Roep met SBAR met spoed het chirurgische team. Verwacht bloedonderzoek inclusief kruisproef, vocht of bloed zoals voorgeschreven en mogelijk een terugkeer naar de operatiekamer.
4Ga door met bewaken en pijnbeoordeling. Schuif de tachycardie niet op pijn zonder eerst bloeding uit te sluiten.
Antwoord Verdenk inwendige bloeding: beoordeel ABCDE, zorg voor IV-toegang, schaal met spoed op en bewaak nauwkeurig.
7Veelgemaakte fouten en hoe vragen eruitzien
- Een normaal eerste hemoglobine vertrouwen bij een acute bloeding.
- Wachten op een temperatuur van 38 °C voordat je een zieke neutropene patiënt behandelt.
- Alleen op de SpO₂ vertrouwen om de opioïdveiligheid te beoordelen.
- Eenvoudige roodheid meetellen in het verbrande oppervlak, of de Parklandklok bij aankomst starten.
- Laxeermiddelen geven bij een mechanische darmobstructie.
Makkelijke vragen toetsen termen en eerstehulpfeiten. Gemiddelde vragen toetsen redenen en bewaking. Moeilijke vragen presenteren een verslechterende patiënt en vragen om de eerste, veiligste handeling.
Leer het stap voor stap in de appLeer het stap voor stap in de app