Medisch-chirurgisch: neurologie, endocrinologie en nieren: oefenvragen met uitleg

1Wat dit onderwerp omvat

Dit onderwerp omvat de hersenen en het ruggenmerg, de hormoonklieren en de nieren: beroerte, epileptische aanvallen, verhoogde intracraniële druk, ruggenmergletsel, diabetesnoodgevallen, schildklier- en bijnieraandoeningen, waterbalans (SIADH en diabetes insipidus), acute en chronische nierziekte en dialyse.

Deze systemen sturen elkaar aan. Laag natrium veroorzaakt aanvallen, lage glucose lijkt op een beroerte en nierfalen verhoogt het kalium. Tentamenvragen verbergen vaak het probleem van het ene systeem in dat van een ander.

2Beroerte, epileptische aanvallen en de beschadigde hersenen

Herken een beroerte met FAST: Face (hangend gezicht), Arm (zwakte), Speech (spraakproblemen), Time (tijd om hulp te bellen). Controleer altijd de bloedglucose, want hypoglykemie kan op een beroerte lijken.

De meeste beroertes zijn ischemisch. Een CT-scan sluit eerst bloeding uit. IV-trombolyse wordt meestal gegeven binnen 4,5 uur na het laatste moment dat de patiënt als gezond bekend was, met een bloeddruk onder ongeveer 185/110 mmHg. Houd de patiënt nuchter totdat een slikscreening is gedaan.

Tijdens een epileptische aanval: bescherm tegen letsel, houd de tijd bij, doe niets in de mond en gebruik daarna de stabiele zijligging. Een aanval van vijf minuten of langer is status epilepticus en vraagt om een benzodiazepine.

Verhoogde intracraniële druk: het eerste teken is een verandering in bewustzijnsniveau. De triade van Cushing (stijgende bloeddruk, trage pols, onregelmatige ademhaling) komt laat. Verpleeg het hoofd op ongeveer 30° omhoog met de nek recht, voorkom persen en spreid de zorg.

Ruggenmergletsel: draai de patiënt als een blok. Letsel op C3–C5 bedreigt het middenrif. Letsel op T6 of hoger kan neurogene shock veroorzaken en later autonome dysreflexie, meestal uitgelokt door een volle blaas.

3Diabetesnoodgevallen

Hypoglykemie is een glucose onder 4,0 mmol/L (ongeveer 70 mg/dL). Als de patiënt kan slikken, geef dan 15–20 g snelwerkende koolhydraten, controleer na 10–15 minuten opnieuw en geef daarna een langer werkend koolhydraat. Als de patiënt niet kan slikken, geef dan IM glucagon of IV glucose.

Vergelijk de twee hyperglykemische noodgevallen:

• DKA: ernstig insulinetekort, vooral type 1. Hoge ketonen, lage pH, Kussmaul-ademhaling, ontwikkelt zich in uren.
• HHS: vooral oudere mensen met type 2. Zeer hoge glucose en osmolaliteit, weinig of geen ketose, ernstige uitdroging, ontwikkelt zich in dagen.

Beide beginnen met IV-vocht. Bij DKA volgt een insulinepomp met vaste snelheid. Insuline drijft kalium de cellen in, dus het kalium kan snel dalen en wordt vaak gecontroleerd. Als de glucose daalt, wordt glucose aan het infuus toegevoegd en gaat de insuline door totdat de ketonen zijn verdwenen.

4Schildklier, bijnier en waterbalans

Hypothyreoïdie vertraagt alles (kou, moeheid, gewichtstoename, obstipatie). Levothyroxine wordt op een lege maag ingenomen.

Hyperthyreoïdie versnelt alles (warmte-intolerantie, gewichtsverlies, tremor, hartkloppingen). Thionamiden zoals carbimazol kunnen agranulocytose veroorzaken: keelpijn of koorts vraagt om een spoedige bloedtelling.

Let na schildklieroperaties op een halshematoom (luchtweg), laag calcium (tintelingen, krampen) en heesheid (schade aan de larynxzenuw).

Cortisol komt uit de bijnierschors. Te veel geeft het syndroom van Cushing; te weinig geeft de ziekte van Addison met laag natrium, hoog kalium, lage glucose en lage bloeddruk. Stop langdurig gebruikte steroïden nooit plotseling en verdubbel de dosis tijdens ziekte zoals geadviseerd.

ADH regelt het water. Te veel (SIADH) geeft laag natrium en geconcentreerde urine; het wordt behandeld met vochtbeperking. Te weinig effect (diabetes insipidus) geeft grote hoeveelheden verdunde urine en hoog natrium; centrale DI wordt behandeld met desmopressine. Corrigeer chronisch laag natrium langzaam.

5Nierschade en dialyse

Acute nierschade is een snelle daling van de nierfunctie: een stijging van het creatinine of een urineproductie onder 0,5 mL/kg/h gedurende 6 uur.

Denk aan drie oorzaken: pre-renaal (te weinig doorbloeding, zoals uitdroging), intrinsiek (schade, zoals nefrotoxische geneesmiddelen) en post-renaal (obstructie, zoals urineretentie). Controleer de katheter en scan de blaas.

Chronische nierziekte brengt hoog kalium, hoog fosfaat, bloedarmoede door laag erytropoëtine en vochtoverbelasting met zich mee. Patiënten beperken kalium, fosfaat, zout en vaak vocht en nemen fosfaatbinders bij de maaltijd.

Bescherm bij hemodialyse de arm met de fistel: geen bloeddrukmanchetten, bloedafnames of canules, en controleer de thrill en het geruis. Weeg vóór en na elke sessie. Bij peritoneale dialyse wijst troebel vocht met buikpijn op peritonitis.

6Een uitgewerkt voorbeeld

Zoek het verband tussen de systemen voordat je een handeling kiest.

7Veelgemaakte fouten en hoe vragen eruitzien

• Trombolyse geven zonder de glucose of de CT-scan te controleren.
• Wachten op de triade van Cushing in plaats van te handelen bij een dalend bewustzijnsniveau.
• Insuline bij DKA stoppen zodra de glucose normaal lijkt.
• SIADH behandelen met meer vocht, of te snel laag natrium corrigeren.
• Bloeddruk of bloedmonsters afnemen aan een arm met een fistel.

Makkelijke vragen toetsen definities en tekenen. Gemiddelde vragen vragen waarom een behandeling werkt of wat je moet bewaken. Moeilijke vragen geven een casus waarin je de aandoening moet herkennen en de eerste veilige handeling moet kiezen.