Interpretatie van ECG-ritmestrips: oefenopgaven met stapsgewijze oplossingen

1ECG-papier en de golven

Een ritmestrip is meestal afleiding II, geprint met een standaardsnelheid van 25 mm/s en 10 mm per mV. Dat bepaalt wat elk hokje betekent:

• Eén klein hokje (1 mm) is 0,04 s.
• Eén groot hokje (5 mm, vijf kleine hokjes) is 0,20 s en vijf grote hokjes zijn één seconde.
• Een strip van 6 seconden is 30 grote hokjes; markeringen bovenaan het papier tonen vaak elke 3 seconden.

De P-top is atriale depolarisatie, het QRS-complex is ventriculaire depolarisatie en de T-top is ventriculaire repolarisatie. In afleiding II wijzen een normale P-top en QRS omhoog.

2Hartfrequentie: drie methoden

Meet bij een regelmatig ritme het R–R-interval tussen twee naburige R-toppen:

Hier liggen de R-toppen 4 grote hokjes uit elkaar: 300 ÷ 4 = 75 per minuut. De 1500-methode is nauwkeuriger als de R-toppen niet op dikke lijnen vallen: 19 kleine hokjes geven 1500 ÷ 19 ≈ 79 per minuut.

Bij een onregelmatig ritme zegt één R–R-interval weinig. Tel de QRS-complexen in een strip van 6 seconden en vermenigvuldig met 10: 8 complexen geven ongeveer 80 per minuut.

3Intervallen: PR, QRS, QT en QTc

• PR-interval: van het begin van de P-top tot het begin van het QRS. Normaal 0,12–0,20 s (3–5 kleine hokjes).
• QRS-duur: van de eerste uitslag van het QRS tot het J-punt, waar het ST-segment begint. Normaal onder 0,12 s (minder dan 3 kleine hokjes).
• QT-interval: van het begin van het QRS tot het einde van de T-top. Het wordt korter als de hartfrequentie stijgt.

Omdat de QT afhangt van de frequentie, wordt hij gecorrigeerd met het R–R-interval in seconden. De formule van Bazett wordt in de meeste leerboeken gebruikt; die van Fridericia heeft de voorkeur bij hoge frequenties:

De referentiegrenzen verschillen. Een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.

4De vijf stappen en de veelvoorkomende ritmes

Lees elke strip in dezelfde volgorde voordat je hem benoemt:

1. Frequentie.
2. Ritme: zijn de R–R-intervallen gelijk?
3. P-toppen: aanwezig, positief in afleiding II, één vóór elk QRS, allemaal gelijk?
4. PR-interval: 0,12–0,20 s en constant?
5. QRS-duur: onder 0,12 s?

• Sinusritmes voldoen aan stap 2–5. Een normaal sinusritme is 60–100 per minuut, sinusbradycardie onder 60, sinustachycardie boven 100.
• Boezemfibrilleren: geen P-toppen, een golvende fibrillatiebasislijn en een volledig onregelmatig R–R.
• Boezemflutter: zaagtandvormige fluttergolven met ongeveer 250–350 per minuut, geleid met een vaste verhouding zoals 2:1 of 4:1.
• Junctioneel ritme: smal QRS met 40–60 per minuut, P-toppen afwezig of negatief, ofwel vlak vóór het QRS (PR onder 0,12 s) ofwel erna.
• PVC: een vroeg, breed (0,12 s of meer), bizar QRS zonder P-top, met de T-top in tegengestelde richting, vaak gevolgd door een volledige compensatoire pauze. Bij bigeminie is elke tweede slag een PVC.

5AV-blokken en ventriculaire ritmes

Zet bij een blok de P-toppen uit en controleer op welke een QRS volgt:

• Eerstegraads: elke P wordt geleid, PR constant en langer dan 0,20 s.
• Tweedegraads type I (Mobitz I, Wenckebach): het PR wordt van slag tot slag langer totdat één P-top niet wordt geleid; dan herhaalt de cyclus zich, waardoor de QRS-complexen in groepen komen.
• Tweedegraads type II (Mobitz II): het PR van de geleide slagen is constant en een P-top wordt plotseling niet geleid. Het QRS is vaak breed.
• Derdegraads (compleet) blok: P-toppen en QRS-complexen zijn elk regelmatig maar onafhankelijk. Het PR wisselt en de atriale frequentie is hoger dan de ontsnappingsfrequentie (junctioneel 40–60, ventriculair 20–40 per minuut).

Ventriculaire tachycardie is een reeks brede complexen met meer dan 100 per minuut zonder bijbehorende P-toppen. Ventrikelfibrilleren is een chaotisch golfpatroon zonder P, QRS of T. Asystolie is een bijna vlakke lijn; een vlakke lijn wordt altijd gecontroleerd bij de patiënt, de afleidingen en een tweede afleiding.

6Ritmes in ACLS-stijl: SVT, torsades, ontsnapping, pauzes en pacing

Ritmestripoefening voor reanimatiecursussen voegt een paar ritmes toe aan de lijst. Gebruik voor elk dezelfde vijf stappen:

• Supraventriculaire tachycardie (SVT): regelmatig, smal QRS, ongeveer 150–250 per minuut, en geen zichtbare P-toppen omdat ze zich verbergen in het QRS of de T-top. Sinustachycardie is langzamer en toont een P-top voor elk QRS.
• Torsades de pointes: een polymorfe VT. De brede complexen worden groter en kleiner in spoelen en draaien om de basislijn, eerst omhoog en dan omlaag. Het hangt samen met een verlengd QT-interval.
• Idioventriculair ritme: een ventriculair ontsnappingsritme. Regelmatig, breed QRS, geen P-toppen, 20–40 per minuut (40–100 per minuut heet versneld idioventriculair ritme).
• Sinusstilstand: de sinusknoop stopt even, waardoor een pauze verschijnt zonder P-top en zonder QRS. De lengte is geen geheel aantal P–P-cycli; bij een type-II-blok is de P-top in de pauze daarentegen nog wel aanwezig.
• Gepacete ritmes: een pacingspike is een dunne verticale lijn. Een spike voor een P-top pacet de boezems; een spike voor een breed QRS pacet de kamers; een dual-chamber pacemaker toont beide. Een spike zonder iets erna is falende capture.

Pulseloze elektrische activiteit (PEA) is geen diagnose op de strip: de monitor toont een georganiseerd ritme, maar de patiënt heeft geen pols. Je weet het alleen door de patiënt te controleren. In reanimatierichtlijnen zijn PEA en asystolie de niet-defibrilleerbare ritmes, en VF en pulseloze VT de defibrilleerbare.

Een 2:1 AV-blok kan op basis van één strip niet type I of type II worden genoemd, omdat er nooit twee geleide P-toppen na elkaar zijn.

7Veelgemaakte fouten en tentamenvragen

• 300 gebruiken met kleine hokjes of 1500 met grote hokjes.
• De 300- of 1500-methode gebruiken bij een onregelmatig ritme in plaats van de telling over 6 seconden.
• Het PR meten tot de top van de R-top in plaats van het begin van het QRS.
• Het ST-segment meenemen in de QRS-duur, of de QT meten tot de top van de T-top.
• R–R in kleine hokjes of milliseconden in de QTc-formule zetten in plaats van in seconden.
• Een P-top missen die in een T-top verborgen zit, waardoor een blok op een sinusritme lijkt.
• Een 2:1-blok met zekerheid type II noemen, of PEA benoemen op basis van alleen de strip zonder de poolscontrole.

Zo zien de examenvragen eruit op elk niveau:

• Makkelijk: frequentie en intervallen. Je bepaalt de hartfrequentie met de 300-, 1500- of 6-secondenmethode, meet het PR-interval en de QRS-duur en beslist of het ritme regelmatig is.
• Gemiddeld: QT- en ritmeherkenning. Je meet het QT, berekent de QTc met Bazett of Fridericia, werkt met flutterfrequenties en herkent sinusritmes, atriumfibrilleren, flutter, eerstegraads blok, junctioneel ritme, PVC’s, SVT en sinusstilstand, en meet een pauze.
• Moeilijk: hartblokken en ventriculaire ritmes. Je onderscheidt de AV-blokken, herkent VT, VF en asystolie, vergelijkt atriale en ventriculaire frequenties, meet de Wenckebach-PR-intervallen en vindt de eerste afwijkende stap van de vijf.
• Moeilijk, in ACLS-stijl: je herkent torsades de pointes, idioventriculair ritme en gepacete ritmes (inclusief falende capture), bespreekt 2:1-blok en beantwoordt PEA-vragen.