Prioriteren en delegeren: oefenvragen met uitleg

1Wat prioriteitsvragen vragen

Veel vragen in verpleegkundige tentamens, ook die in NCLEX-stijl, vragen welke patiënt je eerst ziet, welke handeling eerst komt of welke taak je kunt delegeren. Vaak is elke optie iets wat een goede verpleegkundige zou doen. De vraag gaat over de volgorde.

Stel jezelf om te antwoorden één vraag: wat schaadt deze patiënt het snelst als ik niets doe? Kies dan de optie die die bedreiging aanpakt, of de beoordeling waarvan de volgende stappen afhangen.

Verschillende kaders helpen bij de beslissing. Ze concurreren niet; het zijn verschillende lenzen op hetzelfde idee:

• ABC: luchtweg, dan ademhaling, dan circulatie.
• Hiërarchie van Maslow: fysiologische behoeften, dan veiligheid, dan liefde en saamhorigheid, waardering en zelfverwezenlijking.
• Acuut vóór chronisch, instabiel vóór stabiel, actueel vóór potentieel en onverwacht vóór verwacht.
• Het verpleegkundig proces: beoordeel voordat je handelt, tenzij de situatie een noodgeval is.

2ABC, Maslow en de vergelijkingsregels

ABC. Een geblokkeerde luchtweg doodt in minuten, dus die komt eerst: stridor, zwelling van tong of keel, gorgelende geluiden, een nieuwe hese stem na halsoperatie.

Ademhaling komt daarna: een zeer snelle of zeer trage frequentie, gebruik van hulpademhalingsspieren, dalende SpO₂. Dan circulatie: bloeding, dalende bloeddruk, stijgende hartslag, slechte perfusie.

Bij een hartstilstand verandert de volgorde in C-A-B: compressies beginnen direct, omdat de bloedstroom naar de hersenen is gestopt.

Maslow. Fysiologische behoeften zoals zuurstof, vocht, voeding en uitscheiding gaan voor veiligheid en veiligheid gaat voor psychologische behoeften. De uitzondering is een direct veiligheidsrisico, zoals een patiënt met een suïcideplan, dat zwaarder weegt dan een stabiele lichamelijke behoefte.

Vergelijk daarna de patiënten met deze regels:

• Acuut versus chronisch. Nieuw onduidelijk spreken gaat voor langdurige artritis.
• Instabiel versus stabiel. Een bloeddruk die het afgelopen uur daalt, gaat voor een stabiele hoge bloeddruk.
• Onverwacht versus verwacht. Pijn in de rechterschouder na laparoscopie is verwacht; een zwarte, teerachtige ontlasting bij heparine niet.
• Systemisch versus lokaal. Tekenen van sepsis gaan voor een rood gebied rond een wond.
• Uitgangswaarde. Een SpO₂ van 90% bij een COPD-patiënt met een streefwaarde van 88–92% is de normale waarde van die patiënt.

3Delegeren en toewijzen

Delegeren geeft een bekwaam persoon de bevoegdheid een geselecteerde taak uit te voeren. De verpleegkundige die delegeert blijft verantwoordelijk voor de beslissing en voor het toezicht; de gedelegeerde is verantwoordelijk voor het correct uitvoeren van de taak.

Gebruik de vijf juiste punten van delegeren:

1. Juiste taak: routine, met een voorspelbare uitkomst, en toegestaan voor die rol.
2. Juiste omstandigheid: de patiënt is stabiel en de setting is geschikt.
3. Juiste persoon: de gedelegeerde is opgeleid en bekwaam voor deze taak.
4. Juiste aanwijzingen en communicatie: wat te doen, wanneer en precies wat te rapporteren.
5. Juist toezicht en evaluatie: volg op, geef feedback en controleer het resultaat.

In algemene leerboektermen verdelen de rollen zich als volgt. De precieze reikwijdte verschilt per staat en land, dus volg de lokale regels.

• Niet-gediplomeerde zorgassistenten (verzorgenden en zorgassistenten): hygiëne, voeden zonder slikrisico, stabiele patiënten verplaatsen en laten lopen, routinematige vitale functies, intake en output, wegen, routinematige monsters.
• LPN/LVN (praktisch verpleegkundige): zorg voor stabiele patiënten met voorspelbare behoeften, veel medicatie, verbanden, katheters, gegevensverzameling en het versterken van voorlichting.
• RN (verpleegkundige): beoordeling (vooral de eerste), zorgplanning, eerste voorlichting, evaluatie, instabiele patiënten, triage en het starten van bloedtransfusies.

Beoordeling, voorlichting, evaluatie en verpleegkundig oordeel worden nooit aan zorgassistenten gedelegeerd.

4Triage

Triage sorteert patiënten op urgentie, niet op aankomsttijd.

De Emergency Severity Index (ESI), die op veel spoedeisende hulpafdelingen wordt gebruikt, heeft vijf niveaus:

• Niveau 1: vraagt om een directe levensreddende interventie (bijvoorbeeld geen ademhaling).
• Niveau 2: hoogrisicosituatie, nieuwe verwardheid of ernstige pijn of nood (bijvoorbeeld pijn op de borst).
• Niveau 3–5 hangen af van de verwachte middelen voor een stabiele patiënt: twee of meer is niveau 3, één is niveau 4, geen is niveau 5. Laboratoriumonderzoek telt als één middel, beeldvorming als een ander.

Triage bij massaal letsel streeft ernaar het meeste goed te doen voor de meeste mensen. Bij START-triage zijn lopende slachtoffers groen (licht). Controleer bij de rest ademhaling, perfusie en mentale toestand:

• Geen ademhaling nadat de luchtweg is geopend: zwart (overleden of afwachtend).
• Ademhaling boven 30/min, geen radialispols of capillaire refill boven 2 seconden, of kan eenvoudige opdrachten niet volgen: rood (direct).
• Slaagt voor alle drie de controles maar kan niet lopen: geel (uitgesteld).

5Een uitgewerkt voorbeeld

Rangschik de patiënten zelf voordat je elke stap opent.

6Veelgemaakte fouten

• De patiënt met het meest dramatische getal kiezen in plaats van degene van wie de toestand verandert.
• Een verwachte bevinding, zoals een COPD-patiënt binnen de streefwaarde, als noodgeval behandelen.
• De behandelaar bellen voordat je de patiënt hebt beoordeeld terwijl de situatie nog niet duidelijk is.
• Een taak aan een assistent delegeren omdat de patiënt “alleen maar” vitale functies krijgt gemeten, terwijl de patiënt instabiel is.
• Vergeten dat de verpleegkundige na het delegeren verantwoordelijk blijft.
• Alledaagse triage gebruiken bij een ramp: bij massaal letsel gaan schaarse middelen naar degenen die gered kunnen worden.

7Hoe tentamenvragen eruitzien

• Makkelijk (kernbegrippen en feiten): de ABC-volgorde, de niveaus van Maslow, de vijf juiste punten van delegeren, triagekleuren en ESI-niveaus.
• Gemiddeld (de begrippen toepassen): welke patiënt je eerst ziet uit twee of drie, welk juist punt van delegeren ontbreekt, welke taak bij welke rol past.
• Moeilijk (casussen en analyse): vier patiënten met subtiele bevindingen, START-beslissingen met een valkuil, onveilige opdrachten en de meldingsketen, beslissen wat je delegeert tijdens een drukke dienst.

Lees elke optie, streep de stabiele of verwachte door en kies de bedreiging die acuut, onverwacht en het dichtst bij de luchtweg is.