Pielęgniarstwo położnicze: pytania do ćwiczeń z wyjaśnieniami

1Ciąża: terminy, wzrost i badania przesiewowe

Pielęgniarstwo położnicze prowadzi kobietę i jej dziecko przez ciążę (okres przedporodowy), poród (okres porodowy), tygodnie po porodzie (połóg) i pierwsze dni życia noworodka.

Reguła Naegelego pozwala obliczyć termin porodu na podstawie pierwszego dnia ostatniej miesiączki (OM):

Zakłada regularny cykl 28-dniowy. Wczesne badanie USG do ustalenia terminu jest dokładniejsze, gdy cykle są nieregularne.

Wywiad położniczy zapisuje się jako GTPAL: Gravida (wszystkie ciąże, łącznie z obecną), Term (porody o czasie, od 37. tygodnia), Preterm (porody przedwczesne, 20.–36. tydzień), Abortions (poronienia, przed 20. tygodniem) i Living (żyjące dzieci). Bliźnięta liczą się jako jeden poród, ale dwoje żyjących dzieci.

Wysokość dna macicy pokazuje wzrost macicy. Dno macicy znajduje się tuż nad spojeniem łonowym w około 12. tygodniu i na wysokości pępka w około 20. tygodniu. Od 20. do 36. tygodnia wysokość w centymetrach odpowiada w przybliżeniu liczbie tygodni, z dokładnością do 2 cm.

Typowe terminy badań przesiewowych (dokładne programy różnią się w poszczególnych krajach):

• Przesiewowe badanie w pierwszym trymestrze z oceną przezierności karkowej: około 11.–14. tygodnia.
• Szczegółowe USG anatomiczne: około 18.–22. tygodnia.
• Przesiewowe badanie w kierunku cukrzycy ciążowej: około 24.–28. tygodnia.
• Wymaz w kierunku paciorkowców grupy B tam, gdzie stosuje się badanie powszechne: około 36.–37. tygodnia.
• Anty-D dla kobiet Rh-ujemnych: rutynowo około 28. tygodnia w wielu programach oraz w ciągu 72 godzin po urodzeniu dziecka Rh-dodatniego.

2Poród i czynność serca płodu

Poród ma cztery okresy:

1. I okres: regularne skurcze aż do pełnego rozwarcia szyjki macicy (10 cm). Składa się z wolnej fazy utajonej i szybszej fazy aktywnej.
2. II okres: od pełnego rozwarcia do urodzenia dziecka.
3. III okres: od urodzenia dziecka do wydalenia łożyska.
4. IV okres: pierwsze 1–2 godziny rekonwalescencji, z uważną kontrolą krwawienia.

Częstość skurczów mierzy się od początku jednego skurczu do początku następnego, a czas trwania od początku do końca jednego skurczu. Więcej niż 5 skurczów w ciągu 10 minut (średnio z 30 minut) to tachysystolia.

Prawidłowa linia podstawowa czynności serca płodu to 110–160 uderzeń/min z umiarkowaną zmiennością (6–25 uderzeń/min). Akceleracje są uspokajające.

Mnemonik VEAL CHOP łączy każdy wzorzec z jego przyczyną:

• Variable – deceleracje zmienne: Cord – ucisk pępowiny. Nagłe spadki o zmiennym kształcie. Zmień pozycję kobiety.
• Early – deceleracje wczesne: Head – ucisk główki. Odzwierciedlają skurcz i są łagodne.
• Acceleracje: OK – oznaka dobrze dotlenionego płodu.
• Late – deceleracje późne: Placental – niewydolność łożyska. Zaczynają się po szczycie skurczu i zawsze wymagają działania.

Przy deceleracjach późnych lub innych niepokojących wzorcach rozpocznij resuscytację wewnątrzmaciczną: przerwij wlew oksytocyny, ułóż kobietę na boku, podaj płyn dożylnie zgodnie ze zleceniem, sprawdź jej ciśnienie tętnicze i wezwij lekarza prowadzącego.

3Po porodzie: BUBBLE-HE

Ocena w połogu przebiega według schematu BUBBLE-HE:

• Breasts – piersi: miękkie, wypełniające się lub obrzęknięte; brodawki nieuszkodzone.
• Uterus – macica: dno macicy powinno być twarde i leżeć w linii środkowej. W pierwszych 12 godzinach jest mniej więcej na wysokości pępka, potem obniża się o około 1 cm na dobę.
• Bladder – pęcherz: pełny pęcherz przesuwa macicę ku górze i na bok oraz powoduje krwawienie.
• Bowel – jelita: szmery jelitowe, oddawanie gazów, zaparcia.
• Lochia – odchody połogowe: rubra (czerwone) przez około 3–4 dni, serosa (różowobrązowe) do około 10. doby, następnie alba (żółtawobiałe).
• Episiotomy – nacięcie krocza lub krocze: stosuj REEDA (zaczerwienienie, obrzęk, wybroczyny, wydzielina, zbliżenie brzegów rany).
• Homans – objaw Homansa nie jest już zalecany: zamiast tego sprawdź nogi pod kątem jednostronnego obrzęku, ocieplenia, zaczerwienienia i bólu.
• Emotions – emocje: „baby blues” ustępuje w ciągu około 2 tygodni; dłużej utrzymujące się objawy sugerują depresję poporodową.

Wiotka macica (rozkurczona, miękka) wymaga najpierw masażu dna macicy, podczas gdy druga ręka podtrzymuje dolny odcinek macicy. Następnie sprawdź pęcherz.

Krwawienie przy twardej macicy sugeruje uraz (pęknięcie). Przemoczenie wkładki w ciągu 15 minut, narastające tętno lub chłodna, wilgotna skóra wymagają natychmiastowej eskalacji. U zdrowych kobiet ciśnienie tętnicze często spada późno.

4Noworodek

Typowe wartości u noworodka: tętno około 110–160/min, częstość oddechów 30–60/min (nieregularna), temperatura pod pachą około 36,5–37,5 °C. Zakresy referencyjne nieco się różnią w zależności od źródła.

Skala Apgar jest oceniana w 1. i 5. minucie życia. Wygląd skóry, tętno, reakcja na bodźce, napięcie mięśniowe i oddychanie są oceniane po 0–2 punkty; tętno poniżej 100/min to 1 punkt.

• Zapobiegaj utracie ciepła: natychmiast osusz dziecko, zastosuj kontakt skóra do skóry i czapeczkę. Stres zimna zużywa glukozę.
• Witamina K jest podawana w celu zapobiegania krwawieniu z niedoboru witaminy K.
• Akrocyjanoza (sine ręce i stopy) jest początkowo częsta; sinica centralna nie jest.
• Żółtaczka w pierwszych 24 godzinach życia jest patologiczna i wymaga szybkiej oceny.
• Utrata do około 7–10% urodzeniowej masy ciała w pierwszych dniach jest częsta.
• Pochrząkiwanie, poruszanie skrzydełek nosa i wciąganie ścian klatki piersiowej są objawami zaburzeń oddychania.

Jeśli po osuszeniu i pobudzeniu dziecko jest bezdechowe, łapie powietrze (oddech agonalny) lub ma tętno poniżej 100/min, rozpoczyna się wentylacja dodatnim ciśnieniem. Uciśnięcia klatki piersiowej rozpoczyna się tylko wtedy, gdy tętno pozostaje poniżej 60/min mimo skutecznej wentylacji.

5Powikłania, które trzeba rozpoznawać

• Stan przedrzucawkowy: ciśnienie tętnicze 140/90 mmHg lub wyższe po 20. tygodniu ciąży z białkomoczem lub zajęciem narządów. Cechy ciężkie to ciśnienie 160/110 lub wyższe, silny ból głowy, zaburzenia widzenia, ból w nadbrzuszu lub w prawym górnym kwadrancie brzucha oraz małopłytkowość. HELLP to hemoliza, zwiększona aktywność enzymów wątrobowych i małopłytkowość.
• Siarczan magnezu zapobiega drgawkom rzucawkowym. Obserwuj objawy zatrucia: zanik głębokich odruchów ścięgnistych, depresję oddechową i małą diurezę. Miej w pogotowiu glukonian wapnia.
• Krwotok poporodowy: pomyśl o czterech T: napięcie macicy (tone, najczęstsza przyczyna), uraz (trauma), tkanki (tissue) i trombina (thrombin). Leczenie obejmuje masaż, leki obkurczające macicę i wczesną eskalację; kwas traneksamowy podaje się wcześnie.
• Łożysko przodujące: bezbolesne krwawienie jasnoczerwoną krwią. Bez badania palcem dopochwowo.
• Przedwczesne oddzielenie łożyska: ból, twarda macica i ciemne krwawienie, które może być ukryte.
• Cukrzyca ciążowa: ryzyko makrosomii, dystocji barkowej i hipoglikemii noworodka. Zapotrzebowanie na insulinę spada zaraz po porodzie.

Środki ostrożności dotyczące leków: metyloergometryny unika się w nadciśnieniu, a karboprostu w astmie.

6Przykład krok po kroku

Zdecyduj, co zrobisz na każdym etapie, zanim go otworzysz.

7Jak wyglądają zadania egzaminacyjne

• Łatwy (kluczowe pojęcia i fakty): reguła Naegelego, prawidłowa czynność serca płodu, okresy porodu, odchody połogowe, skala Apgar, VEAL CHOP.
• Średni (stosowanie pojęć): GTPAL, wysokość dna macicy, terminy badań przesiewowych, pierwsze działanie przy deceleracji, przeciwwskazania do leków, krwiak podokostnowy czy guz porodowy.
• Trudny (przypadki i analiza): które działanie wykonać najpierw lub który objaw wymaga natychmiastowej reakcji: późne deceleracje przy oksytocynie, wypadnięcie pępowiny, krwotok, zatrucie magnezem, zaburzenia oddychania u noworodka.

Pamiętaj, że matka i płód mają wspólne krążenie: poprawa przepływu krwi i dotlenienia matki (ułożenie na boku, płyny, przerwanie wlewu oksytocyny) jest często również pierwszym krokiem dla płodu.