Skale oceny klinicznej: zadania z rozwiązaniami krok po kroku

1Dlaczego stosuje się skale oceny

Skale oceny zamieniają obserwacje na liczbę, dzięki czemu każda pielęgniarka zapisuje tego samego pacjenta w ten sam sposób, a zmianę w czasie łatwo zobaczyć. Każda skala ma stałe części, stałą liczbę punktów za część i opublikowane punkty odcięcia.

Ten temat ćwiczy arytmetykę i odczytywanie tabel skal:

• Neurologiczne i noworodkowe: skala śpiączki Glasgow (GCS) i skala Apgar.
• Skale ryzyka: Braden (odleżyny), Morse’a (upadki) i NEWS2 (wczesne ostrzeganie).
• Wartości pochodne: średnie ciśnienie tętnicze, ciśnienie tętna, wskaźnik wstrząsu i wskaźnik masy ciała.

Skale wspierają ocenę kliniczną; nigdy jej nie zastępują. Tabele i punkty odcięcia różnią się między szpitalami, więc zawsze używaj wersji podanej przez Twój kurs lub miejsce pracy.

2Skala śpiączki Glasgow i skala Apgar

GCS sumuje najlepszą odpowiedź w trzech obszarach:

• Oczy (E, 1–4): spontanicznie 4, na dźwięk 3, na ucisk 2, brak 1.
• Odpowiedź słowna (V, 1–5): zorientowany 5, splątany 4, niestosowne słowa 3, niezrozumiałe dźwięki 2, brak 1.
• Odpowiedź ruchowa (M, 1–6): wykonuje polecenia 6, lokalizuje 5, prawidłowe zgięcie (wycofanie) 4, nieprawidłowe zgięcie 3, wyprost 2, brak 1.

Suma wynosi od 3 do 15. Po urazie głowy 13–15 zwykle nazywa się łagodnym, 9–12 umiarkowanym, a 3–8 ciężkim.

Skala Apgar ocenia noworodka w 1. i 5. minucie: wygląd (Appearance), tętno (Pulse), reakcja na bodźce (Grimace), napięcie mięśniowe (Activity) i oddychanie (Respiration), każdy objaw 0, 1 lub 2. Tętno poniżej 100/min to 1; 100/min lub więcej to 2. Suma 7–10 jest uspokajająca, 4–6 umiarkowanie nieprawidłowa, a 0–3 niska.

3Braden i Morse

Skala Braden ocenia ryzyko odleżyn w sześciu podskalach. Percepcja sensoryczna, wilgotność, aktywność, ruchomość i odżywianie dają od 1 (najgorzej) do 4 (brak problemu); tarcie i przesuwanie od 1 do 3. Suma wynosi od 6 do 23, a niższa suma oznacza wyższe ryzyko.

Typowe przedziały Braden: 19–23 brak ryzyka, 15–18 niewielkie, 13–14 umiarkowane, 10–12 wysokie i 9 lub mniej bardzo wysokie ryzyko.

Skala ryzyka upadku Morse’a sumuje sześć pozycji: upadek w ciągu ostatnich 3 miesięcy 25, diagnoza dodatkowa 15, pomoc w chodzeniu 15 (poruszanie się przy meblach 30), terapia dożylna lub wkłucie zamknięte 20, słaby chód 10 (zaburzony 20) i zapominanie o własnych ograniczeniach 15. Suma wynosi od 0 do 125.

Punkty odcięcia Morse’a różnią się między szpitalami; często stosuje się 0–24 niskie, 25–44 umiarkowane i 45 lub więcej wysokie.

4NEWS2

National Early Warning Score 2 (Royal College of Physicians, 2017) ocenia siedem obserwacji za pomocą tabeli: częstość oddechów, SpO₂ (skala 1 dla większości pacjentów), oddychanie powietrzem lub dodatkowym tlenem, ciśnienie skurczowe, tętno, stan świadomości w skali ACVPU i temperatura.

• Każda wartość mieści się w przedziale wartym 0, 1, 2 lub 3 punkty. Dodatkowy tlen daje 2, a nowe splątanie, reakcja tylko na głos lub ból albo brak reakcji daje 3.
• Ryzyko kliniczne: suma 0–4 to niskie; wynik 3 w którymkolwiek pojedynczym parametrze to niskie–średnie; 5–6 to średnie; 7 lub więcej to wysokie.

Suma 5 lub więcej albo każdy pojedynczy wynik 3 wymaga szybkiej oceny przez klinicystę. Skali 2 dla SpO₂ używa się tylko u pacjentów ze zleconą wartością docelową 88–92%.

5Wartości ciśnienia tętniczego i BMI

Ciśnienie rozkurczowe liczy się dwa razy w średnim ciśnieniu tętniczym, ponieważ około dwóch trzecich każdego uderzenia serca to rozkurcz. MAP wynoszące co najmniej około 65 mmHg jest powszechnie przyjętą wartością docelową. Wskaźnik wstrząsu wynosi zwykle około 0,5–0,7; powyżej około 1 jest sygnałem ostrzegawczym.

Kategorie WHO dla dorosłych: poniżej 18,5 niedowaga, 18,5–24,9 prawidłowa, 25–29,9 nadwaga, 30–34,9 otyłość I stopnia, 35–39,9 II stopnia, 40 lub więcej III stopnia.

6Typowe błędy

• Zaczynanie GCS od 0: najniższy możliwy wynik to 3.
• Mylenie lokalizowania (5) z wycofywaniem (4) lub splątanej mowy (4) z niestosownymi słowami (3).
• Punktowanie tarcia i przesuwania do 4 w skali Braden; kończy się na 3.
• Zapominanie, że pojedynczy wynik 3 w NEWS2 podnosi grupę ryzyka.
• Przyjmowanie zwykłej średniej SBP i DBP jako MAP.
• Użycie wzrostu w centymetrach we wzorze na BMI.

7Jak wyglądają zadania egzaminacyjne

• Łatwy: GCS, Apgar, MAP i BMI. Dodaj GCS lub Apgar z opisanych odpowiedzi i oblicz MAP, ciśnienie tętna i BMI.
• Średni: Braden, Morse, NEWS2 i wskaźnik wstrząsu. Zsumuj punkty skal ryzyka, użyj tabeli NEWS2, oblicz wskaźnik wstrząsu i oceń uraz głowy według GCS.
• Trudny: kategorie ryzyka i interpretacja. Kliknij grupę ryzyka NEWS2, poziom ryzyka w skali Braden lub Morse’a, znaczenie wyniku Apgar lub kategorię BMI i oblicz wstecz ciśnienie rozkurczowe z docelowego MAP.