Wartości laboratoryjne i elektrolity: pytania do ćwiczeń z wyjaśnieniami

1Jak odczytywać wynik laboratoryjny

Wartość laboratoryjna sama w sobie mało znaczy. Pielęgniarki odczytują ją względem trzech rzeczy: zakresu referencyjnego, stanu wyjściowego i trendu pacjenta oraz pacjenta, który jest przed nimi.

Zakresy referencyjne w tej lekcji to typowe wartości podręcznikowe dla dorosłych. Każde laboratorium publikuje własne zakresy, zależne od metod i sprzętu, więc zawsze używaj zakresu wydrukowanego na wyniku.

Wyniki z USA często używają mg/dL i mEq/L; wiele innych krajów używa mmol/L. Dla jonów o jednym ładunku, takich jak sód i potas, 1 mEq/L równa się 1 mmol/L, więc liczby są takie same.

Zanim zareagujesz na zaskakujący wynik, pomyśl o próbce: próbka z hemolizą zawyża potas, a krew pobrana blisko działającego wlewu dożylnego daje wynik rozcieńczony lub zanieczyszczony. Wartość krytyczną powtarza się na głos, ocenia się pacjenta i niezwłocznie informuje lekarza.

2Sód i potas

Sód (około 135–145 mEq/L) kontroluje przemieszczanie wody, więc jego zaburzenia objawiają się w mózgu.

• Hiponatremia (poniżej 135): ból głowy, nudności, splątanie, drgawki. Przyczyny to m.in. SIADH, tiazydy i nadmiar wolnej wody. Zastosuj środki ostrożności przy drgawkach; w SIADH ogranicz płyny. Przewlekłą hiponatremię koryguj powoli, aby uniknąć osmotycznej demielinizacji.
• Hipernatremia (powyżej 145): pragnienie, suche błony śluzowe, niepokój, pobudzenie. Zwykle niedobór wody, jak w moczówce prostej. Koryguj powoli, aby uniknąć obrzęku mózgu.

Potas (około 3,5–5,0 mEq/L) kontroluje stabilność elektryczną komórek mięśniowych i serca.

• Hipokaliemia: osłabienie, skurcze, zaparcia, spłaszczone załamki T i załamki U, zaburzenia rytmu. Zwiększa toksyczność digoksyny. Potas dożylny zawsze się rozcieńcza, podaje pompą i nigdy we wstrzyknięciu dożylnym; najpierw sprawdź diurezę.
• Hiperkaliemia: osłabienie, mrowienie, szpiczaste załamki T, szeroki QRS i zaburzenia rytmu. Glukonian wapnia chroni serce; insulina z glukozą przesuwa potas do komórek; wiązacze, diuretyki lub dializa usuwają go.

3Wapń, magnez i fosforany

Wapń (całkowity około 8,5–10,5 mg/dL, 2,1–2,6 mmol/L). Około 40% jest związane z albuminami, więc niskie stężenie albumin obniża wapń całkowity; w razie wątpliwości sprawdź wapń zjonizowany.

• Hipokalcemia pobudza nadmiernie nerwy: mrowienie wokół ust, skurcze, objawy Chvostka i Trousseau, skurcz krtani, wydłużony QT. Obserwuj ją po operacjach tarczycy lub przytarczyc.
• Hiperkalcemia działa odwrotnie: „kości, kamienie, jęki i stęki” (ból kości, kamienie nerkowe, zaparcia, splątanie) i skrócony QT. Częsta w nowotworach; pierwszym leczeniem jest dożylna sól fizjologiczna.

Magnez (około 1,3–2,1 mEq/L, 0,65–1,05 mmol/L). Niski magnez powoduje drżenie, wzmożone odruchy i torsades de pointes oraz utrzymuje niski potas, dopóki nie zostanie uzupełniony. Wysoki magnez, np. podczas wlewu siarczanu magnezu, znosi odruchy i spowalnia oddychanie; antidotum to glukonian wapnia.

Fosforany (około 2,5–4,5 mg/dL, 0,8–1,5 mmol/L) zmieniają się odwrotnie do wapnia. Rosną w chorobie nerek (wiązacze przyjmuje się z posiłkami) i mogą gwałtownie spaść w zespole ponownego odżywienia, osłabiając mięśnie oddechowe.

4Morfologia, krzepnięcie, nerki, wątroba i glukoza

• Hemoglobina około 12–16 g/dL u kobiet i 14–18 g/dL u mężczyzn; niska oznacza niedokrwistość (zmęczenie, bladość, tachykardia).
• Krwinki białe około 4,5–11 × 10³/µL. Bezwzględna liczba neutrofilów poniżej 1,5 × 10³/µL to neutropenia; gorączka jest wtedy stanem nagłym.
• Płytki krwi około 150–400 × 10³/µL. Poniżej około 50 × 10³/µL stosuj środki ostrożności przy krwawieniu: miękka szczoteczka do zębów, golarka elektryczna, bez wstrzyknięć domięśniowych.
• INR około 1,0 bez leków przeciwkrzepliwych; zwykły cel przy warfarynie 2,0–3,0. APTT (lub anty-Xa) służy do monitorowania heparyny niefrakcjonowanej. Witamina K odwraca działanie warfaryny; protamina odwraca działanie heparyny.
• Nerki: kreatynina około 0,6–1,2 mg/dL (53–106 µmol/L), azot mocznikowy (BUN) około 7–20 mg/dL. BUN rosnący bardziej niż kreatynina sugeruje odwodnienie.
• Wątroba: ALT i AST rosną przy uszkodzeniu komórek wątroby; bilirubina powoduje żółtaczkę; niskie albuminy i wysokie INR świadczą o słabej czynności wątroby.
• Glukoza: na czczo około 70–99 mg/dL (3,9–5,5 mmol/L); wartość poniżej 70 mg/dL (3,9 mmol/L) wymaga leczenia. HbA1c odzwierciedla około 2–3 miesięcy; 6,5% (48 mmol/mol) lub więcej spełnia kryterium rozpoznania cukrzycy.
• Serce: troponina jest swoistym markerem uszkodzenia mięśnia sercowego i oznacza się ją powtórnie w ciągu godzin; BNP rośnie w niewydolności serca.

5Terapeutyczne stężenia leków

Niektóre leki mają wąski odstęp między stężeniem skutecznym a toksycznym, więc mierzy się ich stężenia we krwi. Stężenie dolne (trough) to najniższe stężenie, pobierane tuż przed następną dawką; szczyt (peak) to najwyższe stężenie po dawce.

• Digoksyna: powszechnie podawane 0,5–2,0 ng/mL, często niższe w niewydolności serca. Toksyczność powoduje nudności, zaburzenia widzenia i bradykardię i jest bardziej prawdopodobna przy niskim potasie, nawet przy prawidłowym stężeniu.
• Lit: około 0,6–1,2 mEq/L. Odwodnienie, mała ilość soli w diecie, NLPZ i tiazydy zwiększają stężenie; grubofalisty drżenie, wymioty i splątanie sugerują zatrucie.
• Wankomycyna: stężenie dolne pobiera się w ciągu około 30 minut przed następną dawką. Wysokie stężenia grożą uszkodzeniem nerek. Wiele szpitali dawkuje obecnie według pola pod krzywą (AUC), ale koncepcja stężenia dolnego nadal jest nauczana.
• Fenytoina: około 10–20 mcg/mL; oczopląs i niepewny chód sugerują zatrucie.

Gdy stężenie jest zbyt wysokie, pielęgniarka wstrzymuje dawkę, ocenia pacjenta i informuje osobę zlecającą.

6Przykład krok po kroku

Zinterpretuj wyniki po kolei, a potem zdecyduj, co zrobić.

7Typowe błędy

• Leczenie liczby zamiast pacjenta: potas z hemolizą wymaga powtórzenia, a nie nagłego leczenia.
• Zaufanie do prawidłowej pierwszej troponiny wcześnie po bólu w klatce piersiowej; trzeba ją powtórzyć.
• Zaufanie do prawidłowej hemoglobiny w pierwszej godzinie ostrego krwawienia; spada później.
• Odczytywanie niskiego wapnia całkowitego bez sprawdzenia albumin.
• Mylenie badań: INR dla warfaryny, APTT lub anty-Xa dla heparyny niefrakcjonowanej.
• Zapominanie, że stężenie leku może być „prawidłowe”, gdy pacjent jest zatruty, jak w przypadku digoksyny i niskiego potasu.