Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy: pytania do ćwiczeń z wyjaśnieniami

1Czego dotyczy ten temat

Pielęgniarstwo internistyczno-chirurgiczne (med-surg) to opieka nad dorosłymi na ogólnych oddziałach szpitalnych. Problemy z sercem i płucami są najczęstszą przyczyną pogorszenia stanu tych pacjentów.

Ten temat obejmuje niewydolność serca, ostre zespoły wieńcowe, nadciśnienie, podstawy arytmii, leki przeciwzakrzepowe, choroby naczyń kończyn dolnych, żylną chorobę zakrzepowo-zatorową, POChP, astmę, zapalenie płuc, drenaż klatki piersiowej i urządzenia do podawania tlenu.

Dla każdego schorzenia naucz się trzech rzeczy: jak wygląda przy łóżku pacjenta, co je pogarsza i co pielęgniarka najpierw sprawdza lub robi. Pytania egzaminacyjne sprawdzają właśnie te powiązania.

2Niewydolność serca i ostre zespoły wieńcowe

W niewydolności serca serce nie jest w stanie pompować tyle krwi, ile potrzebuje organizm, więc płyn gromadzi się przed niewydolną komorą:

• Lewostronna: krew zalega w płucach. Duszność, trzeszczenia, ortopnoe (duszność w pozycji leżącej) i nocne budzenie się z dusznością.
• Prawostronna: krew zalega w żyłach ciała. Obrzęk kostek lub okolicy krzyżowej, podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych, powiększona wątroba.

Waż pacjenta codziennie, o tej samej porze i na tej samej wadze. Szybki przyrost o kilka kilogramów w ciągu paru dni zwykle oznacza płyn, a nie tłuszcz. Diuretyki obniżają potas, a niski potas zwiększa toksyczność digoksyny.

Ostry zespół wieńcowy (ACS) to niedokrwienie mięśnia sercowego z powodu zamkniętej lub zwężonej tętnicy wieńcowej. Troponina potwierdza uszkodzenie mięśnia sercowego. STEMI zwykle oznacza całkowicie zamkniętą tętnicę i wymaga pilnej reperfuzji, najlepiej pierwotnej PCI.

Podawaj tlen tylko wtedy, gdy saturacja jest poniżej celu. Azotanów nie podaje się, gdy ciśnienie skurczowe jest poniżej około 90 mmHg, po inhibitorze fosfodiesterazy typu 5, takim jak sildenafil, a przy zawale prawej komory stosuje się je z dużą ostrożnością.

3Ciśnienie tętnicze, rytm serca i leczenie przeciwzakrzepowe

Nadciśnienie rzadko daje objawy, więc wykrywa się je pomiarem. Bardzo wysokie ciśnienie z nowym uszkodzeniem narządów (splątanie, ból w klatce piersiowej, uszkodzenie nerek) to stan nagły, ale obniża się je stopniowo: często nie więcej niż o około 25% w pierwszej godzinie.

Migotanie przedsionków daje nieregularnie nieregularne tętno i ryzyko udaru z zakrzepów w przedsionkach. Policz tętno przy koniuszku serca i na tętnicy promieniowej jednocześnie przez pełną minutę, aby znaleźć deficyt tętna. Pacjenci niestabilni (wstrząs, ból w klatce piersiowej, splątanie) wymagają pilnej kardiowersji zsynchronizowanej.

Leki przeciwzakrzepowe zapobiegają powstawaniu i narastaniu zakrzepów. Naucz się, jak każdy z nich jest monitorowany i odwracany:

• Warfaryna: INR, zwykle 2–3; utrzymuj stałą podaż witaminy K; odwraca się ją witaminą K i koncentratem kompleksu protrombiny.
• Heparyna niefrakcjonowana: aPTT lub anty-Xa; odwraca się ją protaminą; obserwuj płytki krwi pod kątem małopłytkowości indukowanej heparyną.
• DOAC, takie jak apiksaban: bez rutynowego monitorowania, dawka zależy od czynności nerek; istnieją swoiste środki odwracające.

4Naczynia kończyn dolnych i żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Choroba tętnic i żył wygląda inaczej, bo jedna to problem dopływu, a druga odpływu:

• Tętnicza: ból podczas chodzenia (chromanie), chłodna blada skóra, słabe tętno, bolesne owrzodzenia „wybite stemplem” na palcach stóp. Ból może ustępować przy zwisających nogach.
• Żylna: ból tępy, obrzęk, brązowe przebarwienie skóry, płytkie wilgotne owrzodzenia nad kostką przyśrodkową. Uniesienie i ucisk pomagają, ale dopiero gdy ABPI wykluczy istotną chorobę tętnic.

Zimna, biała, bez tętna, bolesna kończyna to ostre niedokrwienie kończyny: stan nagły. Nie unoś jej, nie uciskaj i nie ogrzewaj.

Zakrzepica żył głębokich (DVT) powoduje jednostronny obrzęk łydki, ocieplenie i ból. Zatorowość płucna powoduje nagłą duszność, ból opłucnowy, tachykardię i niską saturację, często z prawidłowym obrazem osłuchowym płuc. Profilaktyka to uruchamianie, nawodnienie i zleconą profilaktykę farmakologiczną.

5POChP, astma, zapalenie płuc, dreny klatki piersiowej i tlen

POChP to utrwalona obturacja przepływu powietrza, zwykle z powodu palenia. Wielu pacjentów jest zagrożonych retencją CO₂, więc ich cel tlenowy to często 88–92% przy kontrolowanym podawaniu tlenu (maska Venturiego lub kaniula donosowa z niskim przepływem). Większość innych ostro chorych dorosłych dąży do 94–98%.

Astma to zmienna, odwracalna obturacja. „Cicha klatka piersiowa”, wyczerpanie, splątanie, SpO₂ poniżej 92% lub rosnące PaCO₂ to objawy zagrażające życiu. Częste używanie leku doraźnego oznacza złą kontrolę.

Ciężkość zapalenia płuc często ocenia się skalą CURB-65: splątanie (Confusion), mocznik (Urea) >7 mmol/L, częstość oddechów (Respiratory rate) ≥30, niskie ciśnienie tętnicze (Blood pressure) i wiek ≥65 lat.

Dren klatki piersiowej działa jak zastawka jednokierunkowa. Trzymaj zestaw pionowo i poniżej poziomu klatki piersiowej, obserwuj wahania i pęcherzyki, a nie zaciskaj go rutynowo. Jeśli dren wypadnie, zakryj otwór opatrunkiem okluzyjnym i wezwij pomoc.

Urządzenia do podawania tlenu w kolejności rosnącej mocy: kaniula donosowa (1–4 L/min), prosta maska twarzowa (5–10 L/min), maska Venturiego (stałe stężenie), maska bez reoddychania z workiem rezerwuarowym (15 L/min), następnie wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa i wspomaganie wentylacji.

6Przykład krok po kroku

Zastosuj podejście ABCDE i powiąż każdy objaw z przyczyną, zanim zadziałasz.

7Typowe błędy i jak wyglądają pytania

• Podawanie tlenu wysokoprzepływowego pacjentowi z POChP, u którego celem jest 88–92%, i niezmniejszenie go.
• Unoszenie niedokrwionej nogi albo uciskanie nogi, zanim wykluczono chorobę tętnic.
• Zaciskanie drenu klatki piersiowej, w którym nadal pojawiają się pęcherzyki.
• Zapominanie, że niski potas czyni digoksynę toksyczną i że diuretyki obniżają potas.
• Traktowanie wysokiego ciśnienia jako stanu nagłego, gdy nie ma uszkodzenia narządów, albo zbyt szybkie jego obniżanie, gdy jest.

Pytania łatwe sprawdzają fakty: zakresy prawidłowe, objawy niewydolności lewo- i prawostronnej, przepływy w urządzeniach. Pytania średnie sprawdzają przyczyny: dlaczego lek wymaga określonego badania albo dlaczego stosuje się dane urządzenie. Pytania trudne podają pogarszającego się pacjenta i pytają, co robisz najpierw.