Naucz się tematu Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki od zera
Wcześniej: Podstawy pielęgniarstwa
1Czego dotyczy ten temat
Ten temat obejmuje mózg i rdzeń kręgowy, gruczoły dokrewne oraz nerki: udar, napady drgawkowe, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, uraz rdzenia kręgowego, stany nagłe w cukrzycy, choroby tarczycy i nadnerczy, gospodarkę wodną (SIADH i moczówkę prostą), ostrą i przewlekłą chorobę nerek oraz dializę.
Te układy wzajemnie się regulują. Niski sód powoduje napady drgawek, niska glukoza naśladuje udar, a niewydolność nerek podnosi potas. Pytania egzaminacyjne często ukrywają problem jednego układu w innym.
2Udar, napady drgawkowe i uszkodzony mózg
Rozpoznaj udar za pomocą FAST: opadanie twarzy (Face), osłabienie ręki (Arm), trudności z mową (Speech), czas na wezwanie pomocy (Time). Zawsze sprawdź glikemię, ponieważ hipoglikemia może naśladować udar.
Większość udarów jest niedokrwiennych. Tomografia komputerowa najpierw wyklucza krwawienie. Trombolizę dożylną zwykle podaje się w ciągu 4,5 godziny od ostatniego momentu, gdy pacjent był w dobrym stanie, przy ciśnieniu poniżej około 185/110 mmHg. Pacjent pozostaje na czczo do czasu przesiewowej oceny połykania.
Podczas napadu drgawek: chroń przed urazem, mierz czas, nic nie wkładaj do ust, a po napadzie ułóż w pozycji bocznej ustalonej. Napad trwający pięć minut lub dłużej to stan padaczkowy i wymaga benzodiazepiny.
Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe: pierwszym objawem jest zmiana poziomu świadomości. Triada Cushinga (rosnące ciśnienie tętnicze, wolne tętno, nieregularny oddech) pojawia się późno. Ułóż głowę wysoko pod kątem około 30° z prostą szyją, zapobiegaj parciu i rozkładaj czynności pielęgnacyjne w czasie.
Uraz rdzenia kręgowego: obracaj pacjenta w osi ciała (log-roll). Uszkodzenie na poziomie C3–C5 zagraża przeponie. Uszkodzenie na poziomie T6 lub wyżej może powodować wstrząs neurogenny, a później dysrefleksję autonomiczną, zwykle wyzwalaną przez pełny pęcherz.
Samosprawdzenie Która zmiana jest zwykle najwcześniejszym objawem rosnącego ciśnienia śródczaszkowego?
- Bradykardia z nadciśnieniem
- Obustronnie sztywne, rozszerzone źrenice
- Zatrzymanie oddechu
- Zmiana poziomu świadomości
Odpowiedź: Zmiana poziomu świadomości. Kora mózgowa jest bardzo wrażliwa na zmniejszony przepływ krwi, więc najpierw pojawia się niepokój lub senność. Sztywne źrenice, triada Cushinga i zatrzymanie oddechu to późne objawy wgłobienia.
3Stany nagłe w cukrzycy
Hipoglikemia to glikemia poniżej 4,0 mmol/L (około 70 mg/dL). Jeśli pacjent może połykać, podaj 15–20 g szybko działających węglowodanów, sprawdź ponownie po 10–15 minutach, a następnie podaj węglowodany o dłuższym działaniu. Jeśli nie może połykać, podaj glukagon domięśniowo lub glukozę dożylnie.
Porównaj dwa stany nagłe z hiperglikemią:
- DKA: ciężki brak insuliny, głównie w cukrzycy typu 1. Wysokie ketony, niskie pH, oddech Kussmaula, rozwija się w ciągu godzin.
- HHS: głównie osoby starsze z cukrzycą typu 2. Bardzo wysoka glikemia i osmolalność, niewielka lub żadna ketoza, ciężkie odwodnienie, rozwija się w ciągu dni.
Oba zaczynają się od płynów dożylnych. W DKA następuje wlew insuliny o stałej szybkości. Insulina wprowadza potas do komórek, więc potas może szybko spaść i jest często kontrolowany. Gdy glikemia spada, do wlewu dodaje się glukozę, a insulinę kontynuuje się do wyczyszczenia ketonów.
Samosprawdzenie Podczas leczenia DKA glikemia spada do 12 mmol/L, ale ketony nadal są podwyższone. Co zwykle się dzieje?
- Do płynów dodaje się glukozę i insulinę kontynuuje się
- Pacjent je i wraca do domu
- Wlew insuliny zostaje przerwany
- Wszystkie płyny dożylne zostają przerwane
Odpowiedź: Do płynów dodaje się glukozę i insulinę kontynuuje się. Insulina jest potrzebna do wyłączenia produkcji ketonów, więc się ją kontynuuje. Przerwanie jej, bo glikemia wygląda lepiej, pozwala kwasicy wrócić.
4Tarczyca, nadnercza i gospodarka wodna
Niedoczynność tarczycy spowalnia wszystko (zimno, zmęczenie, przyrost masy ciała, zaparcia). Lewotyroksynę przyjmuje się na czczo.
Nadczynność tarczycy przyspiesza wszystko (nietolerancja ciepła, utrata masy ciała, drżenie, kołatanie serca). Tionamidy, takie jak karbimazol, mogą powodować agranulocytozę: ból gardła lub gorączka wymagają pilnej morfologii.
Po operacji tarczycy obserwuj krwiak szyi (drogi oddechowe), niski wapń (mrowienie, skurcze) i chrypkę (uszkodzenie nerwu krtaniowego).
Kortyzol pochodzi z kory nadnerczy. Jego nadmiar daje zespół Cushinga; niedobór daje chorobę Addisona z niskim sodem, wysokim potasem, niską glukozą i niskim ciśnieniem. Nigdy nie odstawiaj nagle steroidów stosowanych długotrwale i podwajaj dawkę w czasie choroby zgodnie z zaleceniem.
ADH reguluje gospodarkę wodną. Nadmiar (SIADH) daje niski sód i zagęszczony mocz; leczy się go ograniczeniem płynów. Zbyt słabe działanie (moczówka prosta) daje duże objętości rozcieńczonego moczu i wysoki sód; centralną moczówkę leczy się desmopresyną. Przewlekły niski sód koryguj powoli.
Samosprawdzenie Który obraz pasuje do SIADH?
- Niski potas z wysokim ciśnieniem tętniczym
- Niski sód w surowicy z zagęszczonym moczem
- Wysoka glikemia z glukozą w moczu
- Wysoki sód w surowicy z rozcieńczonym moczem
Odpowiedź: Niski sód w surowicy z zagęszczonym moczem. Nadmiar ADH zatrzymuje wodę, rozcieńczając krew i zagęszczając mocz. Wysoki sód z rozcieńczonym moczem to moczówka prosta, odwrotny problem.
5Uszkodzenie nerek i dializa
Ostre uszkodzenie nerek to szybki spadek czynności nerek: wzrost kreatyniny lub diureza poniżej 0,5 mL/kg/h przez 6 godzin.
Pomyśl o trzech przyczynach: przednerkowej (zbyt mały przepływ krwi, np. odwodnienie), wewnątrznerkowej (uszkodzenie, np. leki nefrotoksyczne) i pozanerkowej (zablokowanie, np. zatrzymanie moczu). Sprawdź cewnik i zbadaj pęcherz USG.
Przewlekła choroba nerek przynosi wysoki potas, wysokie fosforany, niedokrwistość z niedoboru erytropoetyny i przeciążenie płynami. Pacjenci ograniczają potas, fosforany, sól i często płyny oraz przyjmują leki wiążące fosforany z posiłkami.
Przy hemodializie chroń ramię z przetoką: bez mankietów do ciśnienia, pobrań krwi ani kaniul, i sprawdzaj drżenie i szmer. Waż przed każdą sesją i po niej. Przy dializie otrzewnowej mętny płyn z bólem brzucha sugeruje zapalenie otrzewnej.
6Przykład krok po kroku
Zanim wybierzesz działanie, poszukaj powiązania między układami.
Przykład krok po krokuPan de Vries, 68 lat, ma cukrzycę typu 2 i został znaleziony w domu splątany po trzech dniach zakażenia dróg oddechowych. Jego glikemia wynosi 46 mmol/L, osmolalność 360 mOsm/kg, ketony 0,8 mmol/L, tętno 118/min, a ciśnienie tętnicze 96/58 mmHg. Błony śluzowe ma suche. Co się dzieje i jaki jest priorytet?
1Bardzo wysoka glikemia i osmolalność bez istotnych ketonów u starszej osoby z cukrzycą typu 2, rozwijające się w ciągu dni: to HHS, a nie DKA.
2Jest ciężko odwodniony: tachykardia, hipotensja i suche błony śluzowe. Uzupełnienie płynów jest pierwszym priorytetem i często samo obniża glikemię.
3Podaj płyny dożylne zgodnie ze zleceniem i często monitoruj glikemię, sód i osmolalność, ponieważ bardzo szybki spadek może spowodować obrzęk mózgu. Insulinę dodaje się w małej szybkości tylko w razie potrzeby.
4HHS wiąże się z wysokim ryzykiem zakrzepów, więc profilaktykę ŻChZZ podaje się zgodnie ze zleceniem. Lecz zakażenie, sprawdź stopy oraz prowadź bilans płynów i obserwację neurologiczną.
Odpowiedź HHS wywołane zakażeniem: najpierw ostrożne płyny dożylne z dokładnym monitorowaniem osmolalności, sodu i glikemii, a następnie w razie potrzeby ostrożna insulina.
7Typowe błędy i jak wyglądają pytania
- Podanie trombolizy bez sprawdzenia glikemii i tomografii komputerowej.
- Czekanie na triadę Cushinga zamiast działania przy spadającym poziomie świadomości.
- Zatrzymanie insuliny w DKA, gdy tylko glikemia wygląda na prawidłową.
- Leczenie SIADH większą ilością płynów albo zbyt szybka korekta niskiego sodu.
- Mierzenie ciśnienia lub pobieranie krwi z ramienia z przetoką.
Pytania łatwe sprawdzają definicje i objawy. Pytania średnie pytają, dlaczego dane leczenie działa lub co monitorować. Pytania trudne podają przypadek, w którym trzeba rozpoznać stan i wybrać pierwsze bezpieczne działanie.
Ucz się krok po kroku w aplikacjiUcz się krok po kroku w aplikacji