Naucz się tematu Pielęgniarstwo psychiatryczne od zera
Wcześniej: Podstawy pielęgniarstwa
1Relacja terapeutyczna
W pielęgniarstwie psychiatrycznym sama relacja jest formą leczenia. Peplau opisuje trzy fazy: orientację (zaufanie i granice), pracę (badanie problemów i ćwiczenie nowych zachowań) oraz zakończenie (podsumowanie postępów i zamknięcie relacji).
Techniki terapeutyczne pomagają pacjentowi mówić:
- Pytania otwarte: „Jak się Pan/Pani ostatnio czuje?”
- Odzwierciedlenie: „Czuje Pan/Pani, że nikogo to nie obchodzi.”
- Dopytywanie, podsumowywanie, kierowanie uwagi i wykorzystywanie ciszy.
- Przedstawianie rzeczywistości: „Nie słyszę tych głosów, ale widzę, że bardzo Pana/Panią niepokoją.”
Odpowiedzi nieterapeutyczne blokują komunikację: fałszywe uspokajanie („Proszę się nie martwić”), udzielanie rad, aprobowanie lub dezaprobowanie, zmiana tematu oraz pytania „dlaczego”, które wywołują u pacjenta postawę obronną.
Przeniesienie to reagowanie pacjenta na pielęgniarkę jak na kogoś z jego przeszłości; przeciwprzeniesienie to własna reakcja emocjonalna pielęgniarki, którą należy omówić na superwizji.
Samosprawdzenie Pacjent mówi: „Jestem do niczego we wszystkim.” Która odpowiedź jest terapeutyczna?
- „Czuje Pan/Pani, że poniósł(a) Pan/Pani porażkę. Proszę mi o tym więcej opowiedzieć.”
- „Dlaczego Pan/Pani tak myśli?”
- „Niech Pan/Pani tak nie mówi; świetnie sobie Pan/Pani radzi.”
- „Porozmawiajmy lepiej o pogodzie.”
Odpowiedź: „Czuje Pan/Pani, że poniósł(a) Pan/Pani porażkę. Proszę mi o tym więcej opowiedzieć.”. Odzwierciedlenie uczucia i zachęta do dalszej rozmowy sprawiają, że pacjent mówi dalej. Zaprzeczanie to fałszywe uspokajanie, pytanie „dlaczego” może zabrzmieć jak oskarżenie, a zmiana tematu pokazuje, że nie chcesz tego słuchać.
2Mechanizmy obronne i badanie stanu psychicznego
Mechanizmy obronne chronią przed lękiem, zwykle bez świadomości pacjenta:
- Zaprzeczanie: odmowa przyjęcia rzeczywistości. Projekcja: przypisywanie własnych uczuć innym.
- Przemieszczenie: skierowanie uczuć na bezpieczniejszy cel. Racjonalizacja: logicznie brzmiące usprawiedliwienie.
- Regresja: powrót do wcześniejszego etapu rozwoju. Formacja reaktywna: okazywanie uczucia przeciwnego.
- Wyparcie jest nieświadome; stłumienie jest świadome. Sublimacja to dojrzały mechanizm obronny.
Badanie stanu psychicznego opisuje pacjenta w danej chwili:
- Wygląd, zachowanie i mowa.
- Nastrój (to, co mówi pacjent) i afekt (to, co obserwujesz: spłycony, stępiony, chwiejny, niedostosowany).
- Przebieg myślenia: gonitwa myśli, myślenie dygresyjne, myślenie okrężne (gadatliwe), luźne skojarzenia, skojarzenia dźwiękowe, neologizmy.
- Treść myślenia: urojenia, natręctwa, myśli samobójcze lub zabójcze.
- Spostrzeganie (omamy, iluzje), funkcje poznawcze, wgląd i osąd.
3Główne zaburzenia w skrócie
- Schizofrenia: objawy wytwórcze (omamy, urojenia, dezorganizacja) i objawy negatywne (brak woli, ubóstwo mowy, anhedonia, spłycenie afektu). Nie spieraj się z urojeniami; odpowiadaj na uczucie i trzymaj się rzeczywistości.
- Depresja: obniżony nastrój, utrata zainteresowań, beznadziejność. Oceniaj ryzyko samobójstwa przy każdym kontakcie.
- Mania w chorobie afektywnej dwubiegunowej: mała potrzeba snu, wielkościowość, przyspieszona mowa. Zapewnij otoczenie o niskiej stymulacji, stanowcze granice i posiłki, które można jeść palcami.
- Lęk i napad paniki: zostań z pacjentem, mów krótkimi zdaniami i zapewnij spokojne miejsce. Wyklucz somatyczne przyczyny bólu w klatce piersiowej.
- Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD): nie przerywaj rytuałów gwałtownie. PTSD: techniki uziemiające podczas retrospekcji (flashbacków).
- Zaburzenie osobowości typu borderline: rozszczepienie i samouszkodzenia; stosuj spójne granice ustalone przez zespół.
- Zaburzenia odżywiania: w bulimii kontroluj stężenie potasu, w anoreksji zwracaj uwagę na zespół ponownego odżywienia.
- Zespół odstawienia alkoholu: drżenie po 6–24 godzinach, drgawki po 12–48 godzinach, delirium tremens po około 48–96 godzinach. Benzodiazepiny i tiamina.
- Majaczenie (delirium): ostre i zmienne w ciągu doby, z przyczyną somatyczną. Otępienie: rozwija się stopniowo.
4Leki psychotropowe: na co zwracają uwagę pielęgniarki
- SSRI: pełne działanie po kilku tygodniach; na początku leczenia obserwuj myśli samobójcze, zwłaszcza u młodych osób.
- IMAO: unikaj pokarmów bogatych w tyraminę. Silny ból głowy w okolicy potylicznej może być przełomem nadciśnieniowym. Przed włączeniem SSRI zachowaj okres wymywania wynoszący około 2 tygodni.
- Leki trójpierścieniowe: działanie antycholinergiczne; przedawkowanie powoduje zaburzenia rytmu serca i drgawki.
- Lit: wąski zakres terapeutyczny, często podawany jako około 0,6–1,2 mmol/L (wartości docelowe bywają różne). Odwodnienie, mała ilość soli, NLPZ, tiazydy i inhibitory ACE zwiększają stężenie. Pobierz próbkę około 12 godzin po dawce; monitoruj czynność nerek i tarczycy.
- Walproinian: wątroba, trzustka, ciąża. Karbamazepina: morfologia krwi i skóra. Lamotrygina: zgłaszaj każdą wysypkę.
- Leki przeciwpsychotyczne pierwszej generacji: ostra dystonia, akatyzja, parkinsonizm, dyskinezy późne.
- Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji: masa ciała, glukoza i lipidy.
- Klozapina: regularne oznaczanie liczby neutrofilów; gorączkę lub ból gardła zgłaszaj natychmiast; obserwuj zaparcia, zapalenie mięśnia sercowego i drgawki. Rzucenie palenia może zwiększyć jej stężenie.
- Benzodiazepiny: sedacja i uzależnienie; zmniejszaj dawkę stopniowo, nigdy nie odstawiaj nagle po długim stosowaniu.
Dwa stany nagłe są często mylone. Złośliwy zespół neuroleptyczny rozwija się w ciągu dni po leku blokującym dopaminę, z gorączką, sztywnością „rury ołowianej”, splątaniem i podwyższoną aktywnością CK.
Zespół serotoninowy zaczyna się w ciągu godzin od zmiany leczenia serotoninergicznego, z pobudzeniem, poceniem się, wygórowanymi odruchami i klonusem. W obu przypadkach odstaw lek i natychmiast wezwij pomoc lekarską.
Samosprawdzenie Pacjent przyjmujący lit ma biegunkę od dwóch dni i teraz występuje u niego grubofalisty drżenie. Jaki jest prawdopodobny problem?
- Dyskinezy późne
- Prawidłowe drobne drżenie przy stężeniach terapeutycznych
- Zatrucie litem spowodowane utratą płynów i sodu
- Zespół serotoninowy
Odpowiedź: Zatrucie litem spowodowane utratą płynów i sodu. Utrata płynów i sodu powoduje zatrzymywanie litu przez nerki, więc jego stężenie rośnie. Drobne drżenie jest prawidłowym działaniem niepożądanym, ale grubofalisty drżenie z objawami ze strony przewodu pokarmowego wskazuje na zatrucie. Wstrzymaj dawkę i pilnie oznacz stężenie.
5Bezpieczeństwo, ryzyko i prawo
Ryzyko samobójstwa: pytaj wprost; pytanie nie zwiększa ryzyka. Zbadaj myśli, plan, zamiar, środki, czas, wcześniejsze próby i czynniki ochronne. Wcześniejsza próba jest silnym czynnikiem ryzyka.
Objawy ostrzegawcze to rozdawanie swoich rzeczy, pożegnania, nagły spokój po głębokiej depresji i wypowiedzi o byciu ciężarem. „Umowy o niepopełnianiu samobójstwa” nie są wiarygodne; stosuj plany bezpieczeństwa, ogranicz dostęp do środków i ściśle obserwuj, gdy ryzyko jest wysokie.
Agresja: zauważaj wczesne objawy (krążenie, zaciśnięte pięści, podniesiony głos) i spokojnie deeskaluj, zachowując bezpieczną odległość i drogę ucieczki. Przymus bezpośredni i izolacja to ostateczność, z ciągłym monitorowaniem oddychania i krążenia.
Ogólne zasady prawne i etyczne (przepisy różnią się w poszczególnych krajach): najmniej restrykcyjna alternatywa, świadoma zgoda i prawo do jej cofnięcia, ocena zdolności do podejmowania decyzji, prawa pacjentów leczonych bez zgody oraz poufność z wyjątkami, gdy istnieje poważne zagrożenie dla pacjenta lub dla możliwej do zidentyfikowania osoby.
6Przykład krok po kroku
Zdecyduj o następnym kroku, zanim otworzysz każdą z nich.
Przykład krok po krokuPięć dni po rozpoczęciu leczenia haloperidolem pan de Vries ma temperaturę 40,1 °C, sztywne ręce, ciśnienie tętnicze wahające się między 90/60 a 170/100 mmHg, silne pocenie się i nowe splątanie. Co robisz?
1Gorączka, sztywność, niestabilność autonomiczna i splątanie w ciągu dni od rozpoczęcia leczenia lekiem przeciwpsychotycznym sugerują złośliwy zespół neuroleptyczny. Powolny początek oraz brak klonusu i wygórowanych odruchów przemawiają przeciwko zespołowi serotoninowemu.
2Wstrzymaj lek przeciwpsychotyczny i wszystkie inne leki blokujące dopaminę oraz nie podawaj kolejnych dawek PRN.
3Wezwij pilnie lekarza, używając SBAR. Może być konieczne przeniesienie na oddział internistyczny lub intensywnej terapii.
4Uważnie monitoruj drożność dróg oddechowych, oddychanie, krążenie i temperaturę. Rozpocznij chłodzenie i dożylne podawanie płynów zgodnie ze zleceniem oraz spodziewaj się badań krwi, takich jak CK i czynność nerek.
5Zapisz objawy i wywiad lekowy, często oceniaj stan pacjenta ponownie i upewnij się, że reakcja została odnotowana na przyszłość.
Odpowiedź Potraktuj to jako możliwy złośliwy zespół neuroleptyczny: odstaw lek przeciwpsychotyczny, pilnie wezwij pomoc lekarską, zapewnij opiekę podtrzymującą i ściśle monitoruj.
7Jak wyglądają zadania egzaminacyjne
- Łatwy (kluczowe pojęcia i fakty): mechanizmy obronne, nastrój a afekt, objawy zaburzenia, grupy leków.
- Średni (stosowanie pojęć): wybór odpowiedzi terapeutycznej, terminy z badania stanu psychicznego, edukacja dotycząca litu, działania niepożądane i monitorowanie.
- Trudny (przypadki i analiza): którego pacjenta zająć się najpierw, który objaw wymaga natychmiastowej reakcji, rozpoznanie zatrucia lub stanu nagłego związanego z lekiem oraz działanie przy ryzyku samobójstwa lub przemocy w granicach etyki.
W trudnych pytaniach bezpieczeństwo jest na pierwszym miejscu: stany zagrożenia życia i bezpośrednie ryzyko krzywdy mają pierwszeństwo przed celami komunikacji.
Ucz się krok po kroku w aplikacjiUcz się krok po kroku w aplikacji