Interpretacja zapisu rytmu EKG: zadania z rozwiązaniami krok po kroku

1Papier EKG i załamki

Zapis rytmu to zwykle odprowadzenie II, drukowane ze standardową prędkością 25 mm/s i czułością 10 mm na mV. To określa znaczenie każdej kratki:

• Jedna mała kratka (1 mm) to 0,04 s.
• Jedna duża kratka (5 mm, pięć małych kratek) to 0,20 s, a pięć dużych kratek to jedna sekunda.
• 6-sekundowy zapis to 30 dużych kratek; znaczniki na górze papieru często pokazują co 3 sekundy.

Załamek P to depolaryzacja przedsionków, zespół QRS to depolaryzacja komór, a załamek T to repolaryzacja komór. W odprowadzeniu II prawidłowy załamek P i QRS są skierowane ku górze.

2Częstość akcji serca: trzy metody

Dla rytmu regularnego zmierz odstęp R–R między dwoma sąsiednimi załamkami R:

Tutaj załamki R są oddalone o 4 duże kratki: 300 ÷ 4 = 75 na minutę. Metoda 1500 jest dokładniejsza, gdy załamki R nie leżą na grubych liniach: 19 małych kratek daje 1500 ÷ 19 ≈ 79 na minutę.

Przy rytmie nieregularnym jeden odstęp R–R niewiele mówi. Policz zespoły QRS w 6-sekundowym zapisie i pomnóż przez 10: 8 zespołów daje około 80 na minutę.

3Odstępy: PR, QRS, QT i QTc

• Odstęp PR: od początku załamka P do początku QRS. Prawidłowo 0,12–0,20 s (3–5 małych kratek).
• Czas trwania QRS: od pierwszego odchylenia zespołu QRS do punktu J, gdzie zaczyna się odcinek ST. Prawidłowo poniżej 0,12 s (poniżej 3 małych kratek).
• Odstęp QT: od początku QRS do końca załamka T. Skraca się, gdy częstość akcji serca rośnie.

Ponieważ QT zależy od częstości, koryguje się go odstępem R–R w sekundach. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; wzór Fridericii jest preferowany przy szybkiej częstości:

Granice referencyjne są różne. QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.

4Pięć kroków i częste rytmy

Odczytuj każdy zapis w tej samej kolejności, zanim go nazwiesz:

1. Częstość.
2. Rytm: czy odstępy R–R są jednakowe?
3. Załamki P: obecne, dodatnie w odprowadzeniu II, po jednym przed każdym QRS, wszystkie takie same?
4. Odstęp PR: 0,12–0,20 s i stały?
5. Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s?

• Rytmy zatokowe spełniają kroki 2–5. Prawidłowy rytm zatokowy to 60–100 na minutę, bradykardia zatokowa poniżej 60, tachykardia zatokowa powyżej 100.
• Migotanie przedsionków: brak załamków P, falująca linia podstawowa z falami migotania i całkowicie nieregularny odstęp R–R.
• Trzepotanie przedsionków: fale trzepotania o kształcie zębów piły z częstością około 250–350 na minutę, przewodzone w stałym stosunku, takim jak 2:1 lub 4:1.
• Rytm węzłowy: wąski QRS z częstością 40–60 na minutę, załamki P nieobecne lub odwrócone, tuż przed QRS (PR poniżej 0,12 s) albo po nim.
• PVC: przedwczesny, szeroki (0,12 s lub więcej), dziwaczny QRS bez załamka P, z załamkiem T skierowanym w przeciwną stronę, często po nim następuje pełna przerwa wyrównawcza. W bigeminii co drugie pobudzenie jest PVC.

5Bloki AV i rytmy komorowe

Przy bloku wyznacz kolejne załamki P i sprawdź, po których następuje QRS:

• Blok I stopnia: każdy P przewiedziony, PR stały i dłuższy niż 0,20 s.
• Blok II stopnia typu I (Mobitz I, Wenckebacha): PR wydłuża się z pobudzenia na pobudzenie, aż jeden załamek P nie zostanie przewiedziony; potem cykl się powtarza, więc zespoły QRS występują w grupach.
• Blok II stopnia typu II (Mobitz II): PR pobudzeń przewiedzionych jest stały, a załamek P nagle nie jest przewiedziony. QRS jest często szeroki.
• Blok III stopnia (całkowity): załamki P i zespoły QRS są każde regularne, ale niezależne. PR się zmienia, a częstość przedsionków jest większa niż częstość rytmu zastępczego (węzłowy 40–60, komorowy 20–40 na minutę).

Częstoskurcz komorowy to seria szerokich zespołów z częstością powyżej 100 na minutę bez związanych załamków P. Migotanie komór to chaotyczny przebieg bez P, QRS i T. Asystolia to prawie płaska linia; płaską linię zawsze sprawdza się, weryfikując pacjenta, elektrody i drugie odprowadzenie.

6Rytmy w stylu ACLS: SVT, torsade de pointes, rytmy zastępcze, pauzy i stymulacja

Ćwiczenia z zapisów rytmu na kursy resuscytacji dodają do listy kilka rytmów. Dla każdego użyj tych samych pięciu kroków:

• Częstoskurcz nadkomorowy (SVT): regularny, wąski QRS, około 150–250 na minutę i brak widocznych załamków P, bo ukrywają się w QRS lub załamku T. Tachykardia zatokowa jest wolniejsza i ma załamek P przed każdym QRS.
• Torsade de pointes: wielokształtny VT. Szerokie zespoły rosną i maleją w kształcie wrzecion i skręcają się wokół linii podstawowej, skierowane w górę, a potem w dół. Wiąże się z wydłużonym odstępem QT.
• Rytm idiowentrykularny: komorowy rytm zastępczy. Regularny, szeroki QRS, brak załamków P, 20–40 na minutę (40–100 na minutę to przyspieszony rytm idiowentrykularny).
• Zatrzymanie zatokowe: węzeł zatokowy na chwilę przestaje działać, więc pojawia się pauza bez załamka P i bez QRS. Jej długość nie jest całkowitą wielokrotnością cykli P–P; natomiast w bloku typu II załamek P w pauzie nadal jest.
• Rytmy stymulowane: impuls stymulatora to cienka pionowa kreska. Impuls przed załamkiem P stymuluje przedsionki; impuls przed szerokim QRS stymuluje komory; stymulator dwujamowy pokazuje oba. Impuls, po którym nic nie następuje, to brak przechwycenia.

Aktywność elektryczna bez tętna (PEA) nie jest rozpoznaniem z zapisu: monitor pokazuje zorganizowany rytm, ale pacjent nie ma tętna. Poznajesz ją tylko, badając pacjenta. W wytycznych resuscytacji PEA i asystolia to rytmy niepodlegające defibrylacji, a VF i VT bez tętna to rytmy podlegające defibrylacji.

Blok AV 2:1 nie może być nazwany typem I ani typem II na podstawie jednego zapisu, bo nigdy nie ma dwóch przewiedzionych załamków P z rzędu.

7Typowe błędy i pytania egzaminacyjne

• Użycie 300 z małymi kratkami lub 1500 z dużymi kratkami.
• Użycie metody 300 lub 1500 przy rytmie nieregularnym zamiast liczenia w 6 sekundach.
• Mierzenie PR do szczytu załamka R zamiast do początku QRS.
• Uwzględnianie odcinka ST w czasie trwania QRS lub mierzenie QT do szczytu załamka T.
• Podstawienie R–R do wzoru na QTc w małych kratkach lub milisekundach zamiast w sekundach.
• Pominięcie załamka P ukrytego w załamku T, przez co blok wygląda jak rytm zatokowy.
• Pewne nazywanie bloku 2:1 typem II albo rozpoznawanie PEA wyłącznie z zapisu bez sprawdzenia tętna.

Jak wyglądają pytania egzaminacyjne na każdym poziomie:

• Łatwy: częstość i odstępy. Znajdujesz częstość akcji serca metodą 300, 1500 lub 6-sekundową, mierzysz odstęp PR i czas trwania QRS oraz decydujesz, czy rytm jest regularny.
• Średni: rozpoznawanie QT i rytmu. Mierzysz QT, obliczasz QTc metodą Bazetta lub Fridericii, pracujesz z częstościami trzepotania oraz rozpoznajesz rytmy zatokowe, migotanie przedsionków, trzepotanie, blok I stopnia, rytm węzłowy, PVC, SVT i zatrzymanie zatokowe, a także mierzysz pauzę.
• Trudny: bloki serca i rytmy komorowe. Odróżniasz bloki AV, rozpoznajesz VT, VF i asystolię, porównujesz częstości przedsionków i komór, mierzysz odstępy PR w bloku Wenckebacha i znajdujesz pierwszy nieprawidłowy krok z pięciu.
• Trudny, w stylu ACLS: rozpoznajesz torsade de pointes, rytm idiowentrykularny i rytmy stymulowane (w tym brak przechwycenia), omawiasz blok 2:1 i odpowiadasz na pytania o PEA.