Podstawy pielęgniarstwa: pytania do ćwiczeń z wyjaśnieniami

1Co obejmują podstawy pielęgniarstwa

Podstawy pielęgniarstwa to umiejętności, których każda pielęgniarka używa na każdej zmianie: ocena pacjenta, dbanie o jego bezpieczeństwo, zapobieganie zakażeniom, dobra komunikacja i etyczne postępowanie.

Pielęgniarki organizują pracę za pomocą procesu pielęgnowania, cyklu pięciu kroków:

1. Ocena (zbieranie danych): zbierz informacje przez obserwację, pomiar i pytania.
2. Diagnoza pielęgniarska: nazwij problemy lub potrzeby pacjenta, np. „ryzyko upadku”.
3. Planowanie: wyznacz cele i wybierz interwencje. Dobre cele są SMART: konkretne, mierzalne, osiągalne, realistyczne i określone w czasie.
4. Realizacja: wykonaj opiekę.
5. Ewaluacja: sprawdź, czy cele zostały osiągnięte, a potem oceń ponownie.

Cztery zasady etyczne kierują decyzjami: autonomia (szanuj własne wybory pacjenta), dobroczynność (czyń dobro), nieszkodzenie (nie szkodź) i sprawiedliwość (traktuj ludzi uczciwie).

Opieka jest skoncentrowana na osobie: dopasowana do potrzeb i życzeń pacjenta. Kompetentna dorosła osoba musi wyrazić świadomą zgodę, a jej informacje pozostają poufne, chyba że istnieje poważne ryzyko szkody albo prawny obowiązek ich ujawnienia.

2Parametry życiowe i skale wczesnego ostrzegania

Parametry życiowe pokazują, jak organizm sobie radzi. Zapamiętaj te prawidłowe zakresy dla dorosłego w spoczynku:

• Częstość oddechów 12–20 oddechów na minutę.
• Częstość akcji serca 60–100 uderzeń na minutę. Nieregularne tętno licz przez pełne 60 sekund.
• Ciśnienie krwi około 120/80 mmHg. Ciśnienie skurczowe to pierwszy stukający dźwięk, który słyszysz, gdy mankiet się opróżnia.
• Temperatura około 36,5–37,5 °C.
• Saturacja tlenem (SpO₂) zwykle 94–98%, a 88–92% u pacjentów zagrożonych retencją CO₂, np. niektórych chorych na POChP.
• Poziom świadomości: przytomny albo skala Glasgow (GCS) od 3 do 15, gdzie 15 oznacza pełną przytomność.

Rosnąca częstość oddechów jest często pierwszym objawem pogarszania się stanu pacjenta. Jest też parametrem, który najczęściej się pomija.

Skale wczesnego ostrzegania, takie jak NEWS2, przyznają punkty za każdy nieprawidłowy parametr życiowy i sumują je. Wynik 5–6 wymaga pilnej oceny; 7 lub więcej wymaga reakcji alarmowej.

Mierz uważnie. Zbyt mały mankiet albo ramię zwisające poniżej poziomu serca daje fałszywie wysokie ciśnienie krwi.

Bilans płynów porównuje to, co wchodzi, z tym, co wychodzi, w ciągu 24 godzin:

3Bezpieczeństwo i zapobieganie zakażeniom

Zapobieganie zakażeniom. Standardowe środki ostrożności stosuje się u każdego pacjenta, niezależnie od tego, czy znane jest zakażenie. Obejmują higienę rąk, środki ochrony indywidualnej (ŚOI) oraz bezpieczne postępowanie z ostrymi narzędziami i odpadami.

• Higienę rąk wykonuj w „pięciu momentach” WHO: przed kontaktem z pacjentem, przed czynnością czystą lub aseptyczną, po możliwym kontakcie z płynami ustrojowymi, po kontakcie z pacjentem i po kontakcie z jego otoczeniem.
• Używaj wody z mydłem, gdy ręce są widocznie brudne lub po kontakcie z biegunką; w pozostałych przypadkach wystarczy płyn alkoholowy.
• Zdejmuj ŚOI w kolejności, która cię chroni: najpierw rękawiczki (najbardziej zanieczyszczone), potem fartuch, następnie ochrona oczu, potem maseczka, a na końcu higiena rąk.

Leki. Za każdym razem sprawdzaj „właściwe” zasady: właściwy pacjent, właściwy lek, właściwa dawka, właściwa droga, właściwy czas, i zapisz, co podałeś. Sprawdzaj tożsamość pacjenta przed każdą dawką, a nie tylko przy przyjęciu.

Skóra. Odleżyny powstają, gdy ucisk odcina dopływ krwi. Oceniaj ryzyko za pomocą skali, takiej jak Waterlow lub Braden, i regularnie zmieniaj pozycję pacjentów leżących. Zaczerwieniona skóra, która nie blednie po uciśnięciu, to odleżyna kategorii 1.

Upadki i przemieszczanie. Oceniaj ryzyko upadku, trzymaj dzwonek przywoławczy i sprzęt do chodzenia w zasięgu ręki oraz zapewnij dobre oświetlenie. Podczas przenoszenia ciężaru trzymaj go blisko ciała, zginaj kolana i unikaj skręcania.

Komunikacja. Pytania otwarte („Jak się dzisiaj czujesz?”) zachęcają do podania większej ilości informacji niż pytania zamknięte. Metoda teach-back polega na tym, że pacjent własnymi słowami wyjaśnia zalecenia. Empatia oznacza rozumienie uczuć pacjenta; współczucie oznacza litowanie się nad nim.

4Podejście ABCDE

Gdy pacjent źle się czuje albo zadanie pyta, co robisz najpierw, użyj podejścia ABCDE. Oceniasz w tej kolejności i leczysz każdy problem, zanim przejdziesz dalej:

1. Sprawdź, czy miejsce jest bezpieczne i czy pacjent reaguje. Jeśli nie reaguje i nie oddycha prawidłowo, wezwij pomoc i rozpocznij resuscytację krążeniowo-oddechową (RKO).
2. A – drogi oddechowe (Airway): czy są drożne? Czy pacjent może mówić? Nasłuchuj głośnego oddychania.
3. B – oddychanie (Breathing): częstość oddechów, SpO₂, ruchy klatki piersiowej i wysiłek oddechowy.
4. C – krążenie (Circulation): tętno, ciśnienie krwi, czas powrotu kapilarnego, kolor i temperatura skóry, ilość moczu.
5. D – stan neurologiczny (Disability): poziom świadomości (ACVPU lub GCS), źrenice i glukoza we krwi.
6. E – odsłonięcie (Exposure): obejrzyj całe ciało pod kątem krwawienia, wysypki, ran i obrzęków oraz zmierz temperaturę.

Następnie eskaluj za pomocą SBAR: sytuacja, tło, ocena, zalecenie. Udokumentuj, co stwierdziłeś i zrobiłeś, i oceń ponownie.

5Przykład krok po kroku

Przejdź przez przypadek w kolejności ABCDE. Spróbuj powiedzieć następny krok, zanim go otworzysz.

6Typowe błędy

• Działanie przed oceną. Pytania o to, co robisz „najpierw”, zwykle dotyczą oceny albo czynności ratującej życie.
• Leczenie krążenia przed drogami oddechowymi. Problem z drogami oddechowymi zabija najszybciej, więc A zawsze poprzedza B i C.
• Ignorowanie częstości oddechów, która często zmienia się pierwsza.
• Patrzenie na jedną liczbę zamiast na trend i całego pacjenta.
• Myślenie, że delegowanie zadania przekazuje też odpowiedzialność. Pielęgniarka, która deleguje, pozostaje odpowiedzialna za decyzję o delegowaniu.
• Zaufanie prawidłowej SpO₂ w zatruciu tlenkiem węgla. Czujnik nie odróżnia tlenku węgla od tlenu związanego z hemoglobiną.

7Jak wyglądają zadania egzaminacyjne

• Łatwe (pojęcia i fakty): prawidłowe wartości, definicje i zasady. Prawidłowa częstość oddechów, pierwszy krok procesu pielęgnowania, co oznacza nieszkodzenie.
• Średnie (stosowanie pojęć): wybór właściwego działania. Sformułowanie celu SMART, zdejmowanie ŚOI we właściwej kolejności, obliczenie bilansu płynów, prawidłowy pomiar ciśnienia krwi.
• Trudne (przypadki i analiza): scenariusz z pacjentem. Ustalasz priorytety za pomocą ABCDE, reagujesz na rosnący wynik w skali wczesnego ostrzegania albo stosujesz zgodę, zdolność do podejmowania decyzji i poufność.

W trudnych zadaniach zapytaj, co w tej chwili najbardziej zagraża pacjentowi. Wybierz bezpieczne działanie, które zajmuje się tym zagrożeniem, a potem eskaluj.