Naucz się tematu Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia od zera
Wcześniej: Podstawy pielęgniarstwa
1Czego dotyczy ten temat
Ten temat dotyczy pacjentów oddziału chirurgicznego i onkologicznego: krwawienie z przewodu pokarmowego, niedrożność jelit, marskość wątroby, zapalenie trzustki i stomie; opieka przed operacją i po niej; rany; leczenie bólu; leczenie nowotworów; oparzenia.
Stan wielu z tych pacjentów pogarsza się po cichu. Krwawienie może być ukryte w jamie brzusznej, zakażenie może przebiegać bez gorączki, a przedawkowanie opioidu może kryć się za prawidłową saturacją. Poznaj wczesne objawy.
2Przewód pokarmowy
Krwawienie z przewodu pokarmowego. Krwawe wymioty (hematemeza), wymioty fusowate i smoliste stolce (melena) sugerują źródło w górnym odcinku przewodu pokarmowego; świeża czerwona krew z odbytu zwykle w dolnym. Najpierw resuscytacja, kierując się parametrami życiowymi, a nie pierwszą hemoglobiną, która może być jeszcze prawidłowa.
Niedrożność jelit powoduje kolkowy ból, rozdęcie, wymioty i brak stolca oraz gazów. Leczenie zaczyna się od pozostawienia na czczo, sondy nosowo-żołądkowej i płynów dożylnych. Stały ból, gorączka i sztywny brzuch sugerują zadzierzgnięcie lub perforację.
Marskość wątroby prowadzi do wodobrzusza, żylaków, zaburzeń krzepnięcia, żółtaczki i encefalopatii wątrobowej. Laktulozę dostosowuje się tak, by uzyskać 2–3 miękkie stolce na dobę, a leków uspokajających się unika.
Ostre zapalenie trzustki (głównie z powodu kamieni żółciowych lub alkoholu) powoduje ból w nadbrzuszu promieniujący do pleców oraz lipazę lub amylazę ponad trzykrotnie powyżej normy. Podaj płyny dożylne ukierunkowane na cel i dobrą analgezję, a wcześnie wznów odżywianie, gdy jest tolerowane.
Stomie. Zdrowa stomia jest wilgotna i czerwona. Wytnij otwór w worku o 2–3 mm większy niż stomia i opróżniaj worek, gdy jest wypełniony w jednej trzeciej do połowy. Wydzielina z ileostomii jest płynna, więc głównym ryzykiem jest odwodnienie.
Samosprawdzenie Nowa stomia jest ciemnofioletowa i sucha w pierwszej dobie po operacji. Co to sugeruje?
- Duża produkcja ze stomii
- Prawidłowy wygląd, niewymagający działania
- Słabe ukrwienie, które trzeba zgłosić
- Uczulenie na worek stomijny
Odpowiedź: Słabe ukrwienie, które trzeba zgłosić. Zdrowa stomia jest wilgotna i czerwona. Ciemna lub czarna stomia sugeruje niedokrwienie. Uznanie jej za prawidłową opóźnia leczenie, które może wymagać operacji.
3Przed operacją i po niej
Przed operacją: świadomą zgodę uzyskuje lekarz operujący; pacjenci pozostają na czczo (często płyny przejrzyste do 2 godzin, a pokarm do 6 godzin przed zabiegiem); leki takie jak przeciwzakrzepowe i niektóre leki przeciwcukrzycowe postępują zgodnie ze zleceniem; a na bloku operacyjnym używa się listy kontrolnej WHO.
Po operacji oceń ABCDE. Typowe powikłania według czasu:
- Godziny: krwawienie (tachykardia i spadek ciśnienia, nawet przy suchym opatrunku), problemy z drogami oddechowymi, zatrzymanie moczu.
- Doby 1–3: niedodma, zakażenie dróg oddechowych, niedrożność porażenna jelit, majaczenie.
- Doby 3–10: zakażenie rany, przeciek z zespolenia, rozejście się rany (najczęściej w dobach 5–10).
- W każdej chwili, często w pierwszych dwóch tygodniach: DVT i zatorowość płucna.
Jeśli rana się otworzy i widoczne są narządy, zakryj je jałowymi opatrunkami nasączonymi solą fizjologiczną, ugnij kolana pacjenta i wezwij chirurga. Nigdy nie wpychaj ich z powrotem.
4Rany i ból
Rany goją się przez hemostazę, zapalenie, proliferację (czerwona tkanka ziarninowa) i dojrzewanie. Gojenie wymaga białka, wilgotnego podłoża rany, dobrego ukrwienia i braku zakażenia. Opatrunki dobieraj według wilgotności: hydrożel dodaje wilgoci, alginian i pianka ją wchłaniają.
Ból jest tym, co mówi pacjent. Oceń za pomocą skali, podaj analgezję, a następnie oceń ponownie. Łącz leki o różnych mechanizmach działania (analgezja multimodalna), aby zmniejszyć zapotrzebowanie na opioidy.
Bezpieczeństwo opioidów: sedacja nasila się, zanim oddech zwolni, więc monitoruj sedację, a nie tylko częstość oddechów. Dodatkowy tlen może maskować hipowentylację. Przycisk PCA naciska wyłącznie pacjent. Nalokson miareczkuje się małymi dawkami i jego działanie może ustąpić przed działaniem opioidu.
Samosprawdzenie Pacjent z opioidową PCA trudno się budzi, ma częstość oddechów 10/min i SpO₂ 97% na tlenie. Jaki jest najważniejszy wniosek?
- Pacjent jest bezpieczny, bo SpO₂ jest prawidłowe
- Pacjent po prostu dobrze śpi
- Pacjent potrzebuje wyższej dawki PCA
- Toksyczność opioidu jest prawdopodobna mimo prawidłowego SpO₂
Odpowiedź: Toksyczność opioidu jest prawdopodobna mimo prawidłowego SpO₂. Tlen utrzymuje saturację, podczas gdy CO₂ rośnie. Narastająca sedacja jest sygnałem ostrzegawczym; poleganie wyłącznie na SpO₂ to klasyczny błąd.
5Onkologia i oparzenia
Sepsa neutropeniczna: każdego pacjenta, który źle się czuje w czasie nadiru po chemioterapii (często 7–14 dni po leczeniu), leczy się pilnie, z antybiotykami dożylnymi w ciągu godziny, nawet bez wysokiej gorączki.
Zespół rozpadu guza: szybka śmierć komórek podnosi potas, fosforany i kwas moczowy oraz obniża wapń, uszkadzając nerki. Zapobieganie to nawodnienie oraz allopurynol lub rasburykaza.
Bezpieczeństwo chemioterapii: rękawice i fartuchy przebadane pod kątem cytostatyków, zestawy na wypadek rozlania, ostrożność z płynami ustrojowymi przez około 48 godzin, a winkrystyny nigdy dokanałowo. Przy ekstrawazacji zatrzymaj wlew i postępuj zgodnie z procedurą.
Oparzenia: oszacuj powierzchnię regułą dziewiątek (dorosły: głowa 9%, każde ramię 9%, przód i tył tułowia po 18%, każda noga 18%, krocze 1%), licząc tylko oparzenia częściowej i pełnej grubości skóry. Wzór Parklanda szacuje płyny na pierwsze 24 godziny:
płyny (mL) = 4 × masa ciała (kg) × %TBSA
Podaj połowę w pierwszych 8 godzinach od chwili oparzenia, a połowę w następnych 16 godzinach, a następnie dostosuj do diurezy około 0,5 mL/kg/h u dorosłych.
Samosprawdzenie Od kiedy we wzorze Parklanda liczy się pierwsze 8 godzin?
- Od chwili oparzenia
- Od przybycia na szpitalny oddział ratunkowy
- Od przyjęcia do oddziału oparzeń
- Od rozpoczęcia pierwszego wlewu
Odpowiedź: Od chwili oparzenia. Utrata płynów zaczyna się w chwili urazu, więc wtedy zaczyna się odliczanie. Liczenie od przybycia opóźnia płyny, które pacjent już stracił.
6Przykład krok po kroku
Ustal, co jest teraz najbardziej niebezpieczne, a potem działaj.
Przykład krok po krokuCztery godziny po resekcji jelita u pana Janssena tętno wzrosło z 84 do 118/min, a ciśnienie tętnicze spadło ze 132/80 do 92/56 mmHg. Jego brzuch jest bardziej rozdęty, a opatrunek rany suchy. Ma PCA i mówi, że ból wynosi 6/10. Co robisz?
1Rosnące tętno i spadające ciśnienie wkrótce po operacji sugerują krwawienie. Suchy opatrunek nie wyklucza krwawienia wewnątrz jamy brzusznej.
2Sprawdź drogi oddechowe, oddychanie i saturację, a następnie krążenie: nawrót kapilarny, skórę, diurezę i wydzielinę z drenów. Upewnij się, że jest dostęp dożylny.
3Pilnie wezwij zespół chirurgiczny metodą SBAR. Spodziewaj się badań krwi z próbą krzyżową, płynów lub krwi zgodnie ze zleceniem oraz ewentualnie powrotu na salę operacyjną.
4Kontynuuj monitorowanie i ocenę bólu. Nie przypisuj tachykardii bólowi, dopóki najpierw nie wykluczysz krwawienia.
Odpowiedź Podejrzewaj krwawienie wewnętrzne: oceń ABCDE, zabezpiecz dostęp dożylny, pilnie eskaluj i dokładnie monitoruj.
7Typowe błędy i jak wyglądają pytania
- Zaufanie prawidłowej pierwszej hemoglobinie w ostrym krwawieniu.
- Czekanie na temperaturę 38 °C przed rozpoczęciem leczenia źle się czującego pacjenta z neutropenią.
- Poleganie wyłącznie na SpO₂ przy ocenie bezpieczeństwa opioidów.
- Wliczanie do powierzchni oparzenia zwykłego zaczerwienienia albo rozpoczynanie odliczania wg Parklanda od przybycia.
- Podawanie środków przeczyszczających przy mechanicznej niedrożności jelit.
Pytania łatwe sprawdzają terminy i fakty z pierwszej pomocy. Pytania średnie sprawdzają przyczyny i monitorowanie. Pytania trudne przedstawiają pogarszającego się pacjenta i pytają o pierwsze, najbezpieczniejsze działanie.
Ucz się krok po kroku w aplikacjiUcz się krok po kroku w aplikacji