Инфекционный контроль и безопасность пациента: тренировочные вопросы с объяснениями

1Стандартные меры предосторожности и цепь инфекции

Инфекция распространяется по цепи: возбудитель, резервуар, входные ворота выхода, путь передачи, входные ворота проникновения и восприимчивый хозяин. Разрыв любого звена останавливает распространение. Руки — самый частый путь передачи в больницах, поэтому гигиена рук — самая важная мера.

Стандартные меры предосторожности применяются к каждому пациенту, каждый раз:

• Гигиена рук в соответствии с пятью моментами ВОЗ. Обработка спиртовым антисептиком занимает около 20–30 секунд; мытьё с мылом и водой — около 40–60 секунд, и оно необходимо при видимом загрязнении рук, C. difficile и норовирусе.
• СИЗ выбирают в зависимости от ожидаемого контакта: перчатки при контакте с кровью и жидкостями организма, халат и защита глаз, если вероятны брызги.
• Безопасное обращение с острыми предметами: не надевать колпачок повторно, контейнер для острых предметов в месте использования, замена на линии заполнения.
• Респираторная гигиена, безопасная практика инъекций (одна игла, один шприц, один раз) и чистое оборудование между пациентами.

Перчатки никогда не заменяют гигиену рук: обработайте руки перед надеванием перчаток и после их снятия.

2Меры предосторожности по пути передачи

При известных или подозреваемых инфекциях к стандартным мерам предосторожности добавляют дополнительные. Типичные примеры (подробности и длительность — по местной политике):

• Контактные (халат и перчатки, выделенное оборудование): MRSA, VRE, C. difficile (споридная уборка, мыло и вода), норовирус, чесотка, педикулёз, RSV, многие раневые инфекции.
• Капельные (хирургическая маска на близком расстоянии, отдельная палата или когортирование): грипп, коклюш, Neisseria meningitidis (до 24 часов эффективной антибиотикотерапии), эпидемический паротит.
• Воздушные (респиратор N95 с проверкой прилегания, палата с отрицательным давлением и закрытой дверью): туберкулёз, корь, ветряная оспа и диссеминированный опоясывающий лишай (воздушные плюс контактные).

При транспортировке пациент на капельных или воздушных мерах предосторожности носит хирургическую маску, а принимающее отделение предупреждают. Персонал, ухаживающий за больными корью или ветряной оспой, должен быть иммунным.

Защитная среда — это обратное: положительное давление и фильтрованный воздух для пациентов с тяжёлым иммунодефицитом, без живых цветов и растений.

СИЗ надевают в таком порядке: халат, маска или респиратор, защита глаз, перчатки. Снимают сначала перчатки, затем защиту глаз, халат и последним маску или респиратор; респиратор снимают вне палаты. В конце и при каждом загрязнении обрабатывайте руки.

3Стерильная техника

Стерильная техника не допускает попадания микроорганизмов на стерильную область. Несколько правил охватывают большинство вопросов:

• Стерильное касается только стерильного. Если есть сомнения, оно не стерильно.
• Внешние 2,5 cm (1 дюйм) стерильного поля нестерильны.
• Держите стерильные предметы выше пояса и на виду; никогда не поворачивайтесь спиной к стерильному полю и не тянитесь через него.
• Сначала открывайте дальний от вас край упаковки, а ближний — последним.
• Влага, промочившая простыню насквозь (strike-through), загрязняет поле.
• При надевании стерильных перчаток голая рука касается только внутренней стороны первой перчатки; пальцы в перчатке заводят под манжету второй.
• Загрязнённый предмет, например кончик катетера, коснувшийся бедра, заменяют, но не протирают.

4Падения, фиксация и окружающая среда

Падения. Используйте инструмент оценки риска падений, например шкалу падений Морзе (чем выше балл, тем выше риск). Сочетайте меры.

Используйте низкую кровать с заблокированными тормозами, кнопку вызова и вспомогательное средство для ходьбы в пределах досягаемости, плановое посещение туалета, нескользящую обувь, ночник и пересмотр седативных препаратов. Четыре поднятые боковые решётки могут действовать как фиксация и привести к более тяжёлым падениям.

Фиксация — крайняя мера, применяется только для предотвращения непосредственного вреда, никогда для удобства. Сначала попробуйте альтернативы.

Для фиксации нужно ограниченное по времени назначение согласно правилам (никаких назначений «по необходимости»), узел быстрого освобождения, привязанный к раме кровати (а не к боковой решётке), прилегание в два пальца и частая проверка кровообращения, кожи, жидкости и посещения туалета.

Пожар. RACE: спасение (Rescue), тревога (Alarm), изоляция (Contain, закрыть двери), тушение (Extinguish) или эвакуация (Evacuate). Для использования огнетушителя — PASS: выдернуть (Pull), направить на основание (Aim), нажать (Squeeze), водить (Sweep). Сначала перемещайте пациентов по горизонтали за противопожарные двери и не пользуйтесь лифтами. Кислород заставляет огонь гореть быстрее, поэтому открытого пламени рядом нет.

Излучение и опасные препараты. Время, расстояние и экранирование ограничивают облучение; беременных сотрудниц не назначают к пациентам с радиоактивными имплантами. Разливы химиотерапевтических препаратов убирают набором для разливов и в СИЗ.

5Безопасность лекарственной терапии

Проверяйте правила введения лекарств перед каждой дозой: правильный пациент, препарат, доза, путь введения и время, правильная документация, а также правильная причина, правильная реакция и право пациента отказаться.

• Идентифицируйте пациента по двум идентификаторам, например полному имени и дате рождения, но не по номеру палаты.
• Препараты высокого риска (инсулин, антикоагулянты, опиоиды, концентрированные электролиты, химиотерапия) причиняют наибольший вред при ошибках. Используйте независимую двойную проверку и ограничения «умных» помп.
• Избегайте записи, провоцирующей ошибки: никакого «U» для units, никакого конечного нуля (5 mg, а не 5,0 mg) и всегда ведущий ноль (0,5 mg, а не .5 mg).
• Написание Tall Man (hydrOXYzine, hydrALAZINE) помогает различать похожие названия. Повторяйте устные назначения вслух.
• Готовьте лекарства для одного пациента за раз, никогда не используйте инсулиновые ручки совместно и применяйте пероральные шприцы для жидкостей внутрь.
• Проводите сверку лекарств при каждом переходе пациента между этапами помощи.

Культура справедливости поощряет сообщение об ошибках и случаях, которых едва удалось избежать, чтобы можно было исправить систему, но при этом безрассудное поведение всё равно рассматривается. Если ошибка достигла пациента, сначала оцените его состояние, затем сообщите назначившему врачу и зарегистрируйте её.

6Разобранный пример

Думайте об инфекционном контроле и безопасности пациента вместе.

7Типичные ошибки

• Выдача пациенту N95 для транспортировки; пациент носит хирургическую маску, а персонал — респираторы.
• Использование спиртового антисептика после контакта с C. difficile или норовирусом вместо мыла и воды.
• Снятие респиратора внутри палаты пациента на воздушных мерах предосторожности.
• Протирание загрязнённого стерильного предмета вместо замены.
• Привязывание фиксатора к боковой решётке или использование фиксации для удобства персонала.
• Обход сигнала штрихкода или «умной» помпы без выяснения причины его появления.

В экзаменационных вопросах ищите вариант, который защищает наибольшее число людей от наиболее вероятного вреда, и выполняйте его первым.