Сестринское дело в акушерстве: тренировочные вопросы с объяснениями

1Беременность: сроки, рост и скрининг

Акушерское сестринское дело сопровождает женщину и её ребёнка во время беременности (антенатальный период), родов (интранатальный период), в течение недель после родов (послеродовой период) и в первые дни жизни новорождённого.

Правило Негеле определяет предполагаемую дату родов по первому дню последней менструации (LMP):

Оно предполагает регулярный 28-дневный цикл. При нерегулярном цикле точнее ранее проведённое УЗИ для определения срока.

Акушерский анамнез записывается по схеме GTPAL: Gravida (все беременности, включая текущую), Term (роды в срок, 37 недель и более), Preterm (преждевременные роды, 20–36 недель), Abortions (аборты или выкидыши, до 20 недель) и Living (живые дети). Двойня считается одними родами, но двумя живыми детьми.

Высота стояния дна матки показывает рост матки. Дно матки находится чуть выше лобкового симфиза примерно на сроке 12 недель и на уровне пупка примерно на сроке 20 недель. С 20 до 36 недель высота в сантиметрах примерно равна числу недель с отклонением до 2 см.

Типичные сроки скрининга (точные программы различаются в разных странах):

• Скрининг первого триместра с измерением воротникового пространства: около 11–14 недель.
• Подробное УЗИ анатомии плода: около 18–22 недель.
• Скрининг гестационного диабета: около 24–28 недель.
• Мазок на стрептококк группы B, там где применяется всеобщий скрининг: около 36–37 недель.
• Анти-D для резус-отрицательных женщин: во многих программах планово около 28 недель и в течение 72 часов после рождения резус-положительного ребёнка.

2Роды и сердцебиение плода

В родах выделяют четыре периода:

1. Первый период: регулярные схватки до полного раскрытия шейки матки (10 см). Он включает медленную латентную фазу и более быструю активную фазу.
2. Второй период: от полного раскрытия до рождения ребёнка.
3. Третий период: от рождения ребёнка до рождения плаценты.
4. Четвёртый период: первые 1–2 часа восстановления с тщательным контролем кровотечения.

Частота схваток измеряется от начала одной схватки до начала следующей; длительность — от начала до конца одной схватки. Более 5 схваток за 10 минут (в среднем за 30 минут) — это тахисистолия.

Нормальный базальный ритм сердцебиения плода — 110–160 уд/мин с умеренной вариабельностью (6–25 уд/мин). Акцелерации успокаивают.

Мнемоника VEAL CHOP связывает каждый тип записи с его причиной:

• V (Variable) — вариабельные децелерации: C (Cord) — сдавление пуповины. Резкие снижения разной формы. Смените положение женщины.
• E (Early) — ранние децелерации: H (Head) — сдавление головки. Они повторяют форму схватки и доброкачественны.
• A (Accelerations) — акцелерации: O (OK) — признак хорошо оксигенированного плода.
• L (Late) — поздние децелерации: P (Placental insufficiency) — плацентарная недостаточность. Они начинаются после пика схватки и всегда требуют действий.

При поздних децелерациях или других тревожных записях начните внутриутробную реанимацию: прекратите введение окситоцина, поверните женщину на бок, по назначению введите жидкость внутривенно, измерьте её артериальное давление и вызовите врача.

3После родов: BUBBLE-HE

Послеродовая оценка проводится по схеме BUBBLE-HE:

• B (Breasts) — молочные железы: мягкие, наполняющиеся или нагрубшие; соски целы.
• U (Uterus) — матка: дно должно быть плотным и по средней линии. В первые 12 часов оно примерно на уровне пупка, затем опускается примерно на 1 см в сутки.
• B (Bladder) — мочевой пузырь: полный мочевой пузырь смещает матку вверх и в сторону и вызывает кровотечение.
• B (Bowel) — кишечник: кишечные шумы, отхождение газов, запор.
• L (Lochia) — лохии: rubra (красные) около 3–4 дней, serosa (розовато-коричневые) примерно до 10-го дня, затем alba (желтовато-белые).
• E (Episiotomy) — эпизиотомия или промежность: используйте REEDA (покраснение, отёк, экхимоз, выделения, сопоставление краёв раны).
• H (Homans’ sign) — симптом Хоманса больше не рекомендуется: вместо него проверяйте ноги на одностороннюю отёчность, тепло, покраснение и боль.
• E (Emotions) — эмоции: послеродовая хандра проходит примерно за 2 недели; более длительные симптомы указывают на послеродовую депрессию.

При атонии матки («дряблое» дно) сначала нужен массаж дна матки, а другая рука поддерживает нижний отдел матки. Затем проверьте мочевой пузырь.

Кровотечение при плотной матке указывает на разрыв. Пропитывание прокладки менее чем за 15 минут, учащение пульса или прохладная влажная кожа требуют немедленной эскалации. У здоровых женщин артериальное давление часто падает поздно.

4Новорождённый

Типичные значения у новорождённого: частота сердечных сокращений около 110–160/мин, частота дыхания 30–60/мин (неравномерная), температура в подмышечной впадине около 36,5–37,5 °C. Референсные диапазоны слегка различаются в разных источниках.

Шкала Апгар оценивается на 1-й и 5-й минуте. Внешний вид (цвет кожи), пульс, реакция на раздражение, активность (мышечный тонус) и дыхание оцениваются по 0–2 балла; частота сердечных сокращений ниже 100/мин даёт 1 балл.

• Предотвращайте потерю тепла: сразу обсушите ребёнка, используйте контакт «кожа к коже» и шапочку. Холодовой стресс расходует глюкозу.
• Витамин K вводят для профилактики геморрагической болезни новорождённых, связанной с дефицитом витамина K.
• Акроцианоз (синие кисти и стопы) вначале встречается часто; центральный цианоз — нет.
• Желтуха в первые 24 часа жизни — патологическая и требует срочной оценки.
• Потеря до 7–10% массы тела при рождении в первые дни — обычное явление.
• Кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа и втяжение межрёберных промежутков — признаки дыхательной недостаточности.

Если у ребёнка апноэ, судорожные вдохи или частота сердечных сокращений ниже 100/мин после обсушивания и стимуляции, начинают вентиляцию с положительным давлением. Непрямой массаж сердца начинают, только если частота сердечных сокращений остаётся ниже 60/мин несмотря на эффективную вентиляцию.

5Осложнения, которые нужно распознавать

• Преэклампсия: артериальное давление 140/90 mmHg или выше после 20 недель с протеинурией или поражением органов. Тяжёлые признаки: 160/110 или выше, сильная головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии или правом подреберье и низкие тромбоциты. HELLP — это гемолиз, повышенные печёночные ферменты и низкие тромбоциты.
• Сульфат магния предотвращает эклампсические судороги. Следите за токсичностью: утрата глубоких сухожильных рефлексов, угнетение дыхания и малый диурез. Держите наготове глюконат кальция.
• Послеродовое кровотечение: помните о четырёх T: тонус (наиболее частая причина), травма, ткань и тромбин. Лечение: массаж, утеротоники и ранняя эскалация; транексамовую кислоту вводят рано.
• Предлежание плаценты: безболезненное кровотечение алой кровью. Пальцевое влагалищное исследование запрещено.
• Отслойка плаценты: боль, напряжённая матка и тёмное кровотечение, которое может быть скрытым.
• Гестационный диабет: риск макросомии, дистоции плечиков и неонатальной гипогликемии. Потребность в инсулине падает сразу после родов.

Предостережения по препаратам: метилэргометрина избегают при гипертензии, а карбопроста — при астме.

6Разобранный пример

Решите, что вы будете делать на каждом шаге, прежде чем открывать его.

7Как выглядят экзаменационные задачи

• Лёгкие (ключевые термины и факты): правило Негеле, нормальное сердцебиение плода, периоды родов, лохии, шкала Апгар, VEAL CHOP.
• Средние (применение понятий): GTPAL, высота стояния дна матки, сроки скрининга, первое действие при децелерации, противопоказания к препаратам, кефалогематома или родовая опухоль.
• Сложные (случаи и анализ): какое действие первое или какая находка требует немедленных мер: поздние децелерации на фоне окситоцина, выпадение пуповины, кровотечение, токсичность магния, дистресс новорождённого.

Помните, что мать и плод имеют общее кровообращение: улучшение кровотока и оксигенации матери (положение на боку, инфузия, прекращение введения окситоцина) часто является и первым шагом для плода.