Основы сестринского дела: тренировочные вопросы с объяснениями

1Что охватывают основы сестринского дела

Основы сестринского дела — это навыки, которыми каждая медсестра пользуется в каждую смену: оценка пациента, обеспечение его безопасности, профилактика инфекций, хорошее общение и этичные действия.

Медсёстры организуют работу с помощью сестринского процесса — цикла из пяти шагов:

1. Оценка: сбор информации наблюдением, измерениями и вопросами.
2. Сестринский диагноз: название проблем или потребностей пациента, например «риск падений».
3. Планирование: постановка целей и выбор вмешательств. Хорошие цели SMART: конкретные, измеримые, достижимые, реалистичные и ограниченные по времени.
4. Осуществление: выполнение ухода.
5. Оценка результата: проверка, достигнуты ли цели, затем новая оценка.

Решениями руководствуются четыре этических принципа: автономия (уважать собственный выбор пациента), благодеяние (делать добро), непричинение вреда (не навредить) и справедливость (относиться к людям честно).

Уход ориентирован на человека: он соответствует потребностям и желаниям пациента. Дееспособный взрослый должен дать информированное согласие, а его сведения остаются конфиденциальными, если нет серьёзного риска вреда или юридической обязанности их раскрыть.

2Жизненно важные показатели и шкалы раннего предупреждения

Жизненно важные показатели показывают, как организм справляется. Выучите эти нормы для взрослого в покое:

• Частота дыхания 12–20 вдохов в минуту.
• Частота пульса 60–100 ударов в минуту. Неровный пульс считайте полные 60 секунд.
• Артериальное давление около 120/80 mmHg. Систолическое давление — первый стук, который вы слышите при спуске воздуха из манжеты.
• Температура около 36,5–37,5 °C.
• Сатурация кислорода (SpO₂) обычно 94–98%, или 88–92% у пациентов с риском задержки CO₂, например некоторых людей с ХОБЛ.
• Уровень сознания: бодрствует или шкала комы Глазго (GCS) от 3 до 15, где 15 — полностью бодрствует.

Растущая частота дыхания часто бывает первым признаком ухудшения состояния пациента. Это также жизненно важный показатель, который чаще всего пропускают.

Шкалы раннего предупреждения, такие как NEWS2, дают баллы за каждый отклоняющийся показатель и складывают их. Оценка 5–6 требует срочного осмотра; 7 и более — экстренного реагирования.

Измеряйте внимательно. Слишком маленькая манжета или рука, висящая ниже уровня сердца, дают ложно завышенное артериальное давление.

Водный баланс сравнивает поступление жидкости с её выведением за 24 часа:

3Безопасность и профилактика инфекций

Профилактика инфекций. Стандартные меры предосторожности применяются к каждому пациенту, известна ли инфекция или нет. Они включают гигиену рук, средства индивидуальной защиты (СИЗ) и безопасное обращение с острыми предметами и отходами.

• Обрабатывайте руки в «пять моментов» ВОЗ: до контакта с пациентом, перед чистой или асептической процедурой, после возможного контакта с биологическими жидкостями, после контакта с пациентом и после контакта с его окружением.
• Мойте руки с мылом и водой, если они явно загрязнены или после контакта с диареей; в остальных случаях подойдёт спиртовой антисептик.
• Снимайте СИЗ в порядке, который вас защищает: сначала перчатки (самые загрязнённые), затем халат или фартук, затем защиту для глаз, затем маску, а в конце — гигиена рук.

Лекарства. Каждый раз проверяйте «правильные» критерии: правильный пациент, правильный препарат, правильная доза, правильный путь, правильное время, и записывайте, что вы дали. Проверяйте личность пациента перед каждой дозой, а не только при поступлении.

Кожа. Пролежни образуются, когда давление перекрывает кровоснабжение. Оценивайте риск с помощью шкалы, например Уотерлоу или Брейден, и регулярно меняйте положение лежачих пациентов. Покраснение кожи, не бледнеющее при надавливании, — это пролежень 1-й категории.

Падения и перемещение. Оценивайте риск падения, держите вызывной звонок и средства опоры при ходьбе в пределах досягаемости и обеспечьте хорошее освещение. Перемещая груз, держите его близко к телу, сгибайте колени и не скручивайтесь.

Общение. Открытые вопросы («Как вы себя сегодня чувствуете?») вызывают больше информации, чем закрытые. Метод teach-back просит пациента объяснить совет своими словами. Эмпатия означает понимание чувств пациента; сочувствие означает сожаление о нём.

4Подход ABCDE

Когда пациенту плохо или вопрос спрашивает, что вы делаете в первую очередь, используйте подход ABCDE. Вы оцениваете в таком порядке и устраняете каждую проблему, прежде чем идти дальше:

1. Убедитесь, что место безопасно, и реагирует ли пациент. Если он не реагирует и не дышит нормально, позовите на помощь и начните СЛР.
2. A – Airway (дыхательные пути): открыты ли они? Может ли пациент говорить? Прислушайтесь к шумному дыханию.
3. B – Breathing (дыхание): частота дыхания, SpO₂, движения грудной клетки и усилие.
4. C – Circulation (кровообращение): пульс, артериальное давление, время наполнения капилляров, цвет и температура кожи, диурез.
5. D – Disability (неврологический статус): уровень сознания (ACVPU или GCS), зрачки и глюкоза крови.
6. E – Exposure (осмотр): осмотрите всё тело на предмет кровотечения, сыпи, ран и отёков и измерьте температуру.

Затем эскалируйте по SBAR: ситуация, предыстория, оценка, рекомендация. Документируйте, что вы нашли и сделали, и переоценивайте.

5Разобранный пример

Разберите случай в порядке ABCDE. Попробуйте назвать следующий шаг, прежде чем открыть его.

6Типичные ошибки

• Действие до оценки. Вопросы о том, что вы делаете «в первую очередь», обычно ждут оценки или спасающего жизнь шага.
• Лечение кровообращения до дыхательных путей. Проблема дыхательных путей убивает быстрее всего, поэтому A всегда идёт раньше B и C.
• Игнорирование частоты дыхания, которая часто меняется первой.
• Взгляд на одно число вместо тенденции и всего пациента.
• Мнение, что делегирование задачи передаёт и ответственность. Медсестра, которая делегирует, остаётся ответственной за решение делегировать.
• Доверие к нормальной SpO₂ при отравлении угарным газом. Датчик не отличает угарный газ от кислорода на гемоглобине.

7Как выглядят экзаменационные задачи

• Лёгкая (ключевые термины и факты): нормальные значения, определения и принципы. Нормальная частота дыхания, первый шаг сестринского процесса, что означает непричинение вреда.
• Средняя (применение понятий): выбор правильного действия. Формулировка цели SMART, снятие СИЗ в правильном порядке, расчёт водного баланса, правильное измерение артериального давления.
• Сложная (кейсы и анализ): сценарий с пациентом. Вы расставляете приоритеты по ABCDE, реагируете на растущий балл раннего предупреждения или применяете согласие, дееспособность и конфиденциальность.

В сложных вопросах спросите, что сильнее всего угрожает пациенту прямо сейчас. Выберите безопасное действие, которое устраняет эту угрозу, затем эскалируйте.