Изучите тему «Инфузионная терапия и водный баланс» с нуля
Перед этим: Скорость внутривенных инфузий
1Зачем учитывают жидкость
Организму нужен постоянный приток воды, чтобы восполнять то, что он теряет с мочой, потом и дыханием. Пациент, который не может пить достаточно, может получать поддерживающие растворы через внутривенный катетер.
Медсёстры также ведут запись поступления и выделения жидкости. Каждый напиток, пакет для внутривенного вливания и внутривенный препарат записываются в столбец поступления. Моча, рвота и жидкость из дренажей записываются в столбец выделения. Разность показывает, набирает пациент жидкость или теряет её.
В этой теме три части: сколько поддерживающей жидкости нужно ребёнку, как подсчитать запись поступления и выделения и когда закончится инфузия.
2Поддерживающие растворы: метод Холлидея–Сегара
Метод Холлидея–Сегара оценивает суточную потребность в поддерживающей жидкости по массе тела. Масса разбивается на диапазоны, и у каждого диапазона своя норма на кг:
- первые 10 kg: 100 mL/kg/day, или 4 mL/kg/h;
- следующие 10 kg (от 10 до 20 kg): 50 mL/kg/day, или 2 mL/kg/h;
- каждый kg свыше 20: 20 mL/kg/day, или 1 mL/kg/h.
Почасовой вариант называется правилом 4-2-1, а суточный — правилом 100-50-20. Они дают немного разные числа, потому что 100 mL/day — это около 4,2 mL/h. Используйте тот вариант, который назван в вопросе.
В каждом диапазоне учитываются только килограммы внутри него. Ребёнок массой 15 kg получает 4 × 10 за первые 10 kg и 2 × 5 за остальные 5 kg.
15 kg: 4 · 10 + 2 · 5 = 40 + 10 = 50 mL/h
Самопроверка По правилу 4-2-1, какова почасовая поддерживающая скорость для ребёнка массой 15 kg?
- 15 mL/h
- 30 mL/h
- 50 mL/h
- 60 mL/h
Ответ: 50 mL/h. Первые 10 kg: 4 × 10 = 40 mL/h. Оставшиеся 5 kg: 2 × 5 = 10 mL/h. Итого 50 mL/h. Если взять 4 mL/kg для всех 15 kg (60 mL/h), диапазоны игнорируются.
3Поступление, выделение и баланс
Сложите всё, что поступило, сложите всё, что вышло, и вычтите:
водный баланс = всего поступило − всего выделено
- Поступление: жидкость внутрь, зондовое питание, внутривенные инфузии (скорость × часы) и внутривенные препараты или промывания. Кусочки льда считаются как половина своего объёма, потому что лёд тает примерно до половины своего объёма воды.
- Выделение: моча, рвота, дренажи и другие измеренные потери.
Отрицательный баланс означает, что пациент потерял больше, чем получил. Положительный баланс означает чистое накопление.
Выделение мочи часто проверяют на килограмм массы тела в час:
диурез (mL/kg/h) = моча (mL) / (масса (kg) × часы)
Самопроверка За одну смену пациент получает 1500 mL и выделяет 1800 mL. Каков баланс жидкости?
- +300 mL, чистое накопление
- 3300 mL
- −300 mL, чистая потеря
- −300 mL, чистое накопление
Ответ: −300 mL, чистая потеря. Баланс = поступление − выделение = 1500 − 1800 = −300 mL. Отрицательный баланс — это потеря. 3300 получается, если прибавить выделение к поступлению вместо вычитания.
4Метод по шагам
Для поддерживающих растворов:
- При необходимости переведите массу в kg (фунты ÷ 2,2).
- Разбейте массу на диапазоны: до 10 kg, от 10 до 20 kg, свыше 20 kg.
- Умножьте каждую часть на её норму и сложите части.
Для записи поступления и выделения:
- Перечислите все статьи поступления. Кусочки льда уменьшите вдвое. Умножьте скорость внутривенной инфузии на число часов, в течение которых она шла.
- Сложите поступление, затем сложите выделение.
- Вычтите: поступление − выделение. Для выделения мочи на кг в час разделите на массу и на часы.
Для времени инфузии: время = оставшийся объём / скорость, а введённый объём = скорость × время. Переведите десятичные часы в минуты (× 60), прежде чем прибавлять их к времени на часах.
5Разобранный пример
Следуйте каждому шагу. Постарайтесь предсказать следующий, прежде чем откроете его. Все значения выдуманы для тренировки.
Разобранный примерИспользуйте правило Холлидея–Сегара 4-2-1, чтобы найти почасовую скорость поддерживающей жидкости R для ребёнка массой 26 kg.
126 kg = первые 10 kg + следующие 10 kg + 6 kg свыше 20.
24 mL/kg/h × 10 kg = 40 mL/h
32 mL/kg/h × 10 kg = 20 mL/h
41 mL/kg/h × 6 kg = 6 mL/h
5R = 40 + 20 + 6 = 66 mL/h
Проверка по суточному правилу: 1000 + 500 + 120 = 1620 mL/day, а 1620/24 = 67,5 mL/h. Это близко, как и ожидалось.
6Типичные ошибки
- Умножать всю массу на одну норму вместо использования диапазонов.
- Считать кусочки льда по полному объёму.
- Забывать внутривенную инфузию или внутривенные препараты в поступлении.
- Вычитать в обратную сторону: баланс — это поступление минус выделение.
- Читать десятичные часы как минуты: 4,17 h — это 4 h 10 min, а не 4 h 17 min.
Самопроверка Пакет на 500 mL начинают в 14:00, и он идёт через насос со скоростью 120 mL/h. Во сколько он опустеет?
- 04:10
- 18:00
- 18:10
- 18:17
Ответ: 18:10. 500/120 = 4,17 h. 0,17 h — это 0,17 × 60 ≈ 10 min, поэтому через 4 h 10 min после 14:00 будет 18:10. Если читать 4,17 как 4 h 17 min, получится 18:17. 04:10 — это длительность, а не время на часах.
7Как выглядят экзаменационные задачи
- Лёгкая: поддерживающие растворы по правилу Холлидея–Сегара 4-2-1 (mL/h) или 100-50-20 (mL/day), иногда с массой в фунтах.
- Средняя: запись поступления и выделения за одну смену: общее поступление, баланс жидкости или выделение мочи в mL/kg/h.
- Сложная: время окончания инфузии: часы до опустошения пакета, оставшийся объём в заданное время или пакет, скорость которого меняется посреди инфузии.
Все значения в этих вопросах выдуманы для тренировки и не являются клиническими рекомендациями. Реальные назначения жидкости зависят от пациента и местных протоколов.
Изучайте шаг за шагом в приложенииИзучайте шаг за шагом в приложении