Интерпретация ритма на ленте ЭКГ: задачи с пошаговыми решениями

1Бумага ЭКГ и зубцы

Лента ритма обычно записывается в отведении II со стандартной скоростью 25 mm/s и 10 mm на mV. Это определяет значение каждой клетки:

• Одна маленькая клетка (1 mm) равна 0,04 s.
• Одна большая клетка (5 mm, пять маленьких клеток) равна 0,20 s, а пять больших клеток — одна секунда.
• 6-секундный отрезок — это 30 больших клеток; метки в верхней части ленты часто показывают каждые 3 секунды.

Зубец P — это деполяризация предсердий, комплекс QRS — деполяризация желудочков, а зубец T — реполяризация желудочков. В отведении II нормальные зубец P и QRS направлены вверх.

2Частота сердечных сокращений: три метода

Для регулярного ритма измерьте интервал R–R между двумя соседними зубцами R:

Здесь зубцы R находятся на расстоянии 4 больших клеток: 300 ÷ 4 = 75 в минуту. Метод 1500 точнее, когда зубцы R не попадают на жирные линии: 19 маленьких клеток дают 1500 ÷ 19 ≈ 79 в минуту.

Для нерегулярного ритма один интервал R–R почти ничего не значит. Сосчитайте комплексы QRS на 6-секундном отрезке и умножьте на 10: 8 комплексов дают около 80 в минуту.

3Интервалы: PR, QRS, QT и QTc

• Интервал PR: от начала зубца P до начала QRS. Норма 0,12–0,20 s (3–5 маленьких клеток).
• Длительность QRS: от первого отклонения QRS до точки J, где начинается сегмент ST. Норма менее 0,12 s (менее 3 маленьких клеток).
• Интервал QT: от начала QRS до конца зубца T. Он укорачивается при учащении сердечных сокращений.

Поскольку QT зависит от частоты, его корректируют по интервалу R–R в секундах. Формула Базетта используется в большинстве учебников; формула Фридериции предпочтительна при быстром пульсе:

Границы нормы различаются. QTc выше примерно 0,45 s у мужчин или 0,46 s у женщин обычно называют удлинённым, а выше 0,50 s — значительно удлинённым.

4Пять шагов и частые ритмы

Читайте каждую ленту в одном и том же порядке, прежде чем назвать ритм:

1. Частота.
2. Ритм: равны ли интервалы R–R?
3. Зубцы P: присутствуют, положительные в отведении II, по одному перед каждым QRS, все одинаковые?
4. Интервал PR: 0,12–0,20 s и постоянный?
5. Длительность QRS: менее 0,12 s?

• Синусовые ритмы проходят шаги 2–5. Нормальный синусовый ритм — 60–100 в минуту, синусовая брадикардия — ниже 60, синусовая тахикардия — выше 100.
• Фибрилляция предсердий: нет зубцов P, волнистая фибрилляторная изолиния и абсолютно неправильный R–R.
• Трепетание предсердий: пилообразные волны трепетания около 250–350 в минуту, проводимые в фиксированном соотношении, например 2:1 или 4:1.
• Узловой ритм: узкий QRS при 40–60 в минуту, зубцы P отсутствуют или инвертированы, либо непосредственно перед QRS (PR короче 0,12 s), либо после него.
• Желудочковая экстрасистола (PVC): преждевременный, широкий (0,12 s или более), причудливый QRS без зубца P, зубец T направлен в противоположную сторону, часто за ним следует полная компенсаторная пауза. При бигеминии каждый второй комплекс является PVC.

5Атриовентрикулярные блокады и желудочковые ритмы

При блокаде отметьте зубцы P и проверьте, за какими из них следует QRS:

• I степень: каждый зубец P проводится, PR постоянный и длиннее 0,20 s.
• II степень, тип I (Мобитц I, Венкебах): PR удлиняется от комплекса к комплексу, пока один зубец P не проводится; затем цикл повторяется, поэтому комплексы QRS идут группами.
• II степень, тип II (Мобитц II): PR проведённых комплексов постоянен, а зубец P внезапно не проводится. QRS часто широкий.
• III степень (полная блокада): зубцы P и комплексы QRS по отдельности регулярны, но независимы. PR меняется, а частота предсердий выше частоты замещающего ритма (узловой 40–60, желудочковый 20–40 в минуту).

Желудочковая тахикардия — это серия широких комплексов с частотой более 100 в минуту без связанных зубцов P. Фибрилляция желудочков — хаотичная кривая без P, QRS и T. Асистолия — почти плоская линия; плоскую линию всегда проверяют по пациенту, электродам и второму отведению.

6Ритмы в стиле ACLS: СВТ, «пируэт», замещающие ритмы, паузы и стимуляция

Практика по лентам ритма для курсов реанимации добавляет в список несколько ритмов. Применяйте к каждому те же пять шагов:

• Суправентрикулярная тахикардия (СВТ): регулярный ритм, узкий QRS, около 150–250 в минуту, зубцы P не видны, потому что скрыты в QRS или зубце T. Синусовая тахикардия медленнее и показывает зубец P перед каждым QRS.
• Тахикардия «пируэт» (torsades de pointes): полиморфная ЖТ. Широкие комплексы нарастают и убывают веретенами и закручиваются вокруг изолинии, направляясь то вверх, то вниз. Связана с удлинённым интервалом QT.
• Идиовентрикулярный ритм: желудочковый замещающий ритм. Регулярный, широкий QRS, нет зубцов P, 20–40 в минуту (40–100 в минуту называют ускоренным идиовентрикулярным ритмом).
• Остановка синусового узла: синусовый узел на мгновение прекращает работу, поэтому появляется пауза без зубца P и без QRS. Её длина не равна целому числу циклов P–P; при блокаде II типа, напротив, зубец P во время паузы всё же есть.
• Ритмы кардиостимулятора: пик стимуляции — тонкая вертикальная линия. Пик перед зубцом P стимулирует предсердия; пик перед широким QRS стимулирует желудочки; двухкамерный кардиостимулятор показывает оба. Пик, за которым ничего нет, означает отсутствие захвата.

Электрическая активность без пульса (PEA) не определяется по ленте: монитор показывает организованный ритм, но у пациента нет пульса. Узнать об этом можно, только осмотрев пациента. В руководствах по реанимации PEA и асистолия — ритмы, не требующие дефибрилляции, а фибрилляция желудочков и ЖТ без пульса — ритмы, требующие её.

АВ-блокаду 2:1 нельзя назвать типом I или типом II по одной ленте, потому что два проведённых зубца P подряд не встречаются никогда.

7Типичные ошибки и экзаменационные вопросы

• Использовать 300 с маленькими клетками или 1500 с большими клетками.
• Применение метода 300 или 1500 к нерегулярному ритму вместо подсчёта за 6 секунд.
• Измерение PR до вершины зубца R вместо начала QRS.
• Включение сегмента ST в длительность QRS или измерение QT до вершины зубца T.
• Подстановка R–R в формулу QTc в маленьких клетках или миллисекундах вместо секунд.
• Пропуск зубца P, скрытого в зубце T, из-за чего блокада выглядит как синусовый ритм.
• Называть АВ-блокаду 2:1 однозначно типом II или определять PEA только по ленте без проверки пульса.

Как выглядят вопросы экзамена на каждом уровне:

• Лёгкий: частота и интервалы. Вы находите частоту сердечных сокращений методом 300, 1500 или 6 секунд, измеряете интервал PR и длительность QRS и определяете, регулярен ли ритм.
• Средний уровень: распознавание QT и ритма. Вы измеряете QT, вычисляете QTc по формуле Базетта или Фридериции, работаете с частотами трепетания и определяете синусовые ритмы, фибрилляцию предсердий, трепетание, АВ-блокаду I степени, узловой ритм, ЖЭС, СВТ и остановку синусового узла, а также измеряете паузу.
• Сложный: блокады сердца и желудочковые ритмы. Вы различаете атриовентрикулярные блокады, распознаёте ЖТ, ФЖ и асистолию, сравниваете частоту предсердий и желудочков, измеряете интервалы PR при Венкебахе и находите первый нарушенный шаг из пяти.
• Сложный уровень, в стиле ACLS: вы распознаёте тахикардию «пируэт», идиовентрикулярный ритм и ритмы кардиостимулятора (включая отсутствие захвата), разбираете блокаду 2:1 и отвечаете на вопросы о PEA.