Сестринское дело в педиатрии: тренировочные вопросы с объяснениями

1Дети — не маленькие взрослые

Педиатрическое сестринское дело заботится о детях от рождения до подросткового возраста и об их семьях. Дети отличаются от взрослых размерами, физиологией, развитием и способом понимания болезни.

• Дозы рассчитываются по массе тела, поэтому точная масса в килограммах необходима.
• Маленькие младенцы дышат в основном через нос, и их узкие дыхательные пути легко закупориваются.
• Дети долго компенсируют шок тахикардией и вазоконстрикцией. Низкое артериальное давление — поздний признак.
• У ребёнка с гипоксией брадикардия — признак того, что остановка сердца может быть близка.

Типичные диапазоны в покое (источники различаются, поэтому пользуйтесь местной таблицей):

• Новорождённый: частота сердечных сокращений около 110–160/мин, частота дыхания около 30–60/мин.
• Грудной ребёнок: частота сердечных сокращений около 100–160/мин, частота дыхания около 30–60/мин.
• Ребёнок раннего возраста (1–3 года): частота сердечных сокращений около 90–150/мин, частота дыхания около 24–40/мин.
• Ребёнок школьного возраста: частота сердечных сокращений около 70–120/мин, частота дыхания около 18–30/мин.
• Подросток: близко к значениям взрослого.

2Рост и развитие

Рост отмечают на кривых роста. Ребёнок, остающийся на низком перцентиле, может быть здоров; пересечение двух основных линий перцентилей требует оценки. Масса тела при рождении примерно удваивается к 4–6 месяцам и утраивается к 12 месяцам.

Типичные этапы развития (вокруг каждого есть нормальный диапазон):

• Социальная улыбка: около 2 месяцев. Удержание головы: около 4 месяцев.
• Сидение без поддержки: около 6–8 месяцев. Пинцетный захват: около 9–12 месяцев.
• Самостоятельная ходьба: около 12 месяцев. Если ребёнок не ходит к 18 месяцам, это тревожный признак.
• Фразы из двух слов: около 2 лет.

Утрата навыков в любом возрасте и чёткое предпочтение одной руки до 18 месяцев — тревожные признаки.

Эриксон: базовое доверие против недоверия (младенчество), автономия против стыда и сомнения (раннее детство), инициатива против вины (дошкольный возраст), трудолюбие против неполноценности (школьный возраст), идентичность против ролевой неопределённости (подростковый возраст).

Пиаже: сенсомоторная стадия (0–2 года, постоянство объекта), дооперациональная (2–7, магическое мышление), стадия конкретных операций (7–11) и стадия формальных операций (примерно с 12 лет).

Игра меняется с возрастом: параллельная игра у детей раннего возраста, ассоциативная игра у дошкольников и совместная игра по правилам у школьников.

3Ребёнок и семья в больнице

Помощь, ориентированная на семью, рассматривает родителей как партнёров: они делятся информацией, участвуют в решениях и при желании могут оставаться во время процедур.

Разлука — главный стресс для детей примерно от 6 месяцев до 3 лет. Разлучённый маленький ребёнок проходит через протест, отчаяние и отчуждение. Временная регрессия, например ночной энурез, встречается часто, и за неё нельзя наказывать.

Подбирайте объяснения в соответствии с этапом развития:

• Ребёнок раннего возраста и дошкольник: короткие простые слова непосредственно перед процедурой, медицинская игра с куклами, пластырь, который «закрывает» кожу.
• Школьник: схемы и настоящее оборудование, время на вопросы и возможность выбора.
• Подросток: конфиденциальность, больше подробностей, время наедине с медсестрой и ясные пределы конфиденциальности.

Атравматичная помощь: болезненные процедуры выполняйте в процедурной, а не в кровати или игровой комнате, и вовремя используйте местную анестезию.

4Боль, иммунизация и безопасность

Оценка боли зависит от возраста и способностей ребёнка:

• FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability — лицо, ноги, активность, плач, возможность успокоить; 0–10) для детей, ещё не владеющих речью, или не говорящих.
• Лицевая шкала Вонга — Бейкера для детей примерно от 3 лет, способных показать на лицо.
• Числовая шкала 0–10 для детей старшего возраста, понимающих числа.

Новорождённые чувствуют боль: грудное вскармливание, контакт «кожа к коже» и сахароза внутрь уменьшают боль при процедурах. Кодеин и трамадол не рекомендуются до 12 лет.

Принципы иммунизации (календари различаются в разных странах):

• Лёгкое заболевание — не причина откладывать прививку.
• Живых вакцин обычно избегают при тяжёлом иммунодефиците и беременности.
• Анафилаксия на предыдущую дозу — противопоказание; лёгкая лихорадка и болезненность руки — нет.
• За один визит можно ввести несколько вакцин в разные места; у младенцев используют латеральную широкую мышцу бедра.
• Недоношенных детей прививают по паспортному возрасту.

Безопасность: сон на спине на твёрдой ровной поверхности, детские автокресла против хода движения как можно дольше, никакого мёда до 12 месяцев, никакого аспирина при вирусных болезнях, безопасное хранение лекарств и химических веществ и срочная помощь при проглатывании батарейки-«таблетки».

5Частые состояния

• Круп: лающий кашель и стридор; кортикостероиды и при тяжёлом течении небулайзерный эпинефрин.
• Эпиглоттит: слюнотечение, сидение с наклоном вперёд, тревога. Не осматривайте горло; вызовите специалистов по дыхательным путям.
• Бронхиолит (обычно RSV): поддерживающая терапия, отсасывание из носа, гидратация, при необходимости кислород. У маленьких младенцев следите за апноэ.
• Пилоростеноз: рвота фонтаном без желчи в возрасте 2–8 недель. Инвагинация: приступообразная боль и стул по типу «малинового желе». Болезнь Гиршпрунга: отсутствие мекония в течение 48 часов.
• Нефротический синдром: выраженная протеинурия и отёки. Постстрептококковый гломерулонефрит: моча цвета колы и гипертензия.
• Серповидноклеточная анемия: при кризе жидкость, обезболивание и кислород; лихорадка — неотложное состояние. Гемофилия: никаких внутримышечных инъекций, ректального измерения температуры и аспирина.
• Муковисцидоз: потовая проба на хлориды; панкреатические ферменты при каждом приёме пищи и перекусе.

Любая лихорадка 38 °C и выше у младенца младше примерно 3 месяцев требует срочной врачебной оценки.

6Разобранный пример

Разберите случай по схеме ABC с учётом возраста ребёнка.

7Как выглядят экзаменационные задачи

• Лёгкие (ключевые термины и факты): этапы развития, стадии по Эриксону и Пиаже, типичные диапазоны жизненных показателей, шкалы боли, безопасный сон.
• Средние (применение понятий): подготовка ребёнка определённого возраста, распознавание состояния по признакам, принципы вакцинации, меры предосторожности при заболевании.
• Сложные (случаи и анализ): какого ребёнка осмотреть первым, какая находка требует немедленных действий, в каком порядке задавать вопросы.

В сложных вопросах сравнивайте ответ с возрастом и развитием ребёнка и помните, что дети быстро ухудшаются, когда их компенсация истощается.