Лабораторные показатели и электролиты: тренировочные вопросы с объяснениями

1Как читать результат анализа

Лабораторное значение само по себе мало что значит. Медсёстры читают его относительно трёх вещей: референсного диапазона, исходного состояния и динамики пациента и самого пациента перед ними.

Референсные диапазоны в этом уроке — типичные значения для взрослых из учебников. Каждая лаборатория публикует собственные диапазоны, которые зависят от методов и оборудования, поэтому всегда используйте диапазон, напечатанный в отчёте.

В американских отчётах часто используют mg/dL и mEq/L; во многих других странах — mmol/L. Для ионов с одним зарядом, таких как натрий и калий, 1 mEq/L равен 1 mmol/L, поэтому числа совпадают.

Прежде чем действовать по неожиданному результату, подумайте о пробе: гемолизированная проба повышает калий, а кровь, взятая рядом с работающей внутривенной системой, даёт разбавленный или загрязнённый результат. Критическое значение повторяют вслух, оценивают состояние пациента и своевременно сообщают врачу.

2Натрий и калий

Натрий (около 135–145 mEq/L) регулирует движение воды, поэтому его нарушения проявляются в мозге.

• Гипонатриемия (ниже 135): головная боль, тошнота, спутанность сознания, судороги. Причины: SIADH, тиазиды и избыток свободной воды. Принимайте меры предосторожности при судорогах; при SIADH ограничивайте жидкость. Хроническую гипонатриемию корректируйте медленно, чтобы избежать осмотической демиелинизации.
• Гипернатриемия (выше 145): жажда, сухость слизистых, беспокойство, возбуждение. Обычно дефицит воды, как при несахарном диабете. Корректируйте медленно, чтобы избежать отёка мозга.

Калий (около 3,5–5,0 mEq/L) регулирует электрическую стабильность клеток мышц и сердца.

• Гипокалиемия: слабость, судороги, запор, уплощённые зубцы T и зубцы U, аритмии. Она усиливает токсичность дигоксина. Калий внутривенно всегда разводят, вводят помпой и никогда не вводят струйно; сначала проверьте диурез.
• Гиперкалиемия: слабость, покалывание, высокие остроконечные зубцы T, широкий QRS и аритмии. Глюконат кальция защищает сердце; инсулин с глюкозой переводит калий в клетки; связывающие препараты, диуретики или диализ выводят его.

3Кальций, магний и фосфат

Кальций (общий около 8,5–10,5 mg/dL, 2,1–2,6 mmol/L). Около 40% связано с альбумином, поэтому низкий альбумин снижает общий кальций; при сомнении проверьте ионизированный кальций.

• Гипокальциемия делает нервы сверхвозбудимыми: покалывание вокруг рта, судороги, симптомы Хвостека и Труссо, ларингоспазм, удлинённый QT. Следите за ней после операций на щитовидной или паращитовидных железах.
• Гиперкальциемия действует наоборот: «кости, камни, стоны и психические нарушения» (боль в костях, камни в почках, запор, спутанность сознания) и укороченный QT. Часто встречается при раке; первое лечение — физиологический раствор внутривенно.

Магний (около 1,3–2,1 mEq/L, 0,65–1,05 mmol/L). Низкий магний вызывает тремор, повышенные рефлексы и torsades de pointes и удерживает калий низким, пока его не восполнят. Высокий магний, например во время инфузии сульфата магния, угнетает рефлексы и замедляет дыхание; антидот — глюконат кальция.

Фосфат (около 2,5–4,5 mg/dL, 0,8–1,5 mmol/L) изменяется противоположно кальцию. Он повышается при болезни почек (связывающие препараты принимают во время еды) и может резко упасть при рефидинг-синдроме, ослабляя дыхательные мышцы.

4Общий анализ крови, свёртывание, почки, печень и глюкоза

• Гемоглобин около 12–16 g/dL у женщин и 14–18 g/dL у мужчин; низкий означает анемию (утомляемость, бледность, тахикардия).
• Лейкоциты около 4,5–11 × 10³/µL. Абсолютное число нейтрофилов ниже 1,5 × 10³/µL — это нейтропения; лихорадка при ней — неотложное состояние.
• Тромбоциты около 150–400 × 10³/µL. Ниже примерно 50 × 10³/µL соблюдайте меры предосторожности при кровотечении: мягкая зубная щётка, электробритва, никаких внутримышечных инъекций.
• МНО около 1,0 без антикоагулянтов; обычная цель при варфарине 2,0–3,0. АЧТВ (или анти-Xa) контролирует нефракционированный гепарин. Витамин K устраняет действие варфарина; протамин устраняет действие гепарина.
• Почки: креатинин около 0,6–1,2 mg/dL (53–106 µmol/L), мочевина (BUN) около 7–20 mg/dL. Если BUN растёт сильнее креатинина, это говорит об обезвоживании.
• Печень: АЛТ и АСТ повышаются при повреждении клеток печени; билирубин вызывает желтуху; низкий альбумин и высокое МНО показывают плохую функцию печени.
• Глюкоза: натощак около 70–99 mg/dL (3,9–5,5 mmol/L); лечите ниже 70 mg/dL (3,9 mmol/L). HbA1c отражает примерно 2–3 месяца; 6,5% (48 mmol/mol) или больше соответствует диагностическому критерию диабета.
• Сердце: тропонин — специфический маркер повреждения сердечной мышцы, его повторяют в течение нескольких часов; BNP повышается при сердечной недостаточности.

5Терапевтический мониторинг уровней препаратов

У некоторых препаратов узкий промежуток между эффективным и токсичным уровнем, поэтому измеряют их уровни в крови. Минимальный уровень (trough) — самый низкий, его берут непосредственно перед следующей дозой; пик — самый высокий уровень после дозы.

• Дигоксин: обычно приводится 0,5–2,0 ng/mL, при сердечной недостаточности часто ниже. Токсичность вызывает тошноту, нарушения зрения и брадикардию и более вероятна при низком калии даже при нормальном уровне.
• Литий: около 0,6–1,2 mEq/L. Обезвоживание, низкое потребление соли, НПВП и тиазиды повышают уровень; грубый тремор, рвота и спутанность сознания говорят о токсичности.
• Ванкомицин: минимальный уровень берут в течение примерно 30 минут перед следующей дозой. Высокие уровни грозят повреждением почек. Многие больницы теперь дозируют по площади под кривой (AUC), но идея минимального уровня всё ещё преподаётся.
• Фенитоин: около 10–20 mcg/mL; нистагм и неустойчивая походка говорят о токсичности.

Если уровень слишком высок, медсестра пропускает дозу, оценивает состояние пациента и сообщает назначившему врачу.

6Разобранный пример

Интерпретируйте результаты по порядку, затем решите, что делать.

7Типичные ошибки

• Лечение цифры вместо пациента: гемолизированный калий требует повторного анализа, а не экстренного лечения.
• Доверие нормальному первому тропонину вскоре после боли в груди; его нужно повторить.
• Доверие нормальному гемоглобину в первый час острого кровотечения; позднее он падает.
• Оценка низкого общего кальция без проверки альбумина.
• Путаница в анализах: МНО для варфарина, АЧТВ или анти-Xa для нефракционированного гепарина.
• Забывание того, что уровень препарата может быть «нормальным», а у пациента токсичность, как с дигоксином и низким калием.