Терапия и хирургия: сердечно-сосудистая и дыхательная системы: тренировочные вопросы с объяснениями

1Что охватывает эта тема

Терапевтическое и хирургическое (med-surg) сестринское дело — это уход за взрослыми в общих больничных отделениях. Проблемы сердца и лёгких — самые частые причины ухудшения состояния этих пациентов.

Эта тема охватывает сердечную недостаточность, острые коронарные синдромы, гипертензию, основы аритмий, антикоагулянты, заболевания сосудов ног, венозную тромбоэмболию, ХОБЛ, астму, пневмонию, плевральные дренажи и устройства для подачи кислорода.

Для каждого состояния изучите три вещи: как оно выглядит у постели больного, что его ухудшает и что медсестра проверяет или делает в первую очередь. Экзаменационные вопросы проверяют именно эти связи.

2Сердечная недостаточность и острые коронарные синдромы

При сердечной недостаточности сердце не может перекачивать достаточно крови для нужд организма, поэтому жидкость застаивается позади несостоятельного желудочка:

• Левосторонняя: кровь застаивается в лёгких. Одышка, хрипы, ортопноэ (одышка в положении лёжа) и пробуждение ночью с одышкой.
• Правосторонняя: кровь застаивается в венах тела. Отёки лодыжек или крестца, повышенное яремное венозное давление, увеличенная печень.

Взвешивайте пациента ежедневно, в одно и то же время и на одних и тех же весах. Быстрая прибавка в пару килограммов за несколько дней обычно означает жидкость, а не жир. Диуретики снижают калий, а низкий калий усиливает токсичность дигоксина.

Острый коронарный синдром (ОКС) — это ишемия миокарда из-за закупоренной или суженной коронарной артерии. Тропонин подтверждает повреждение сердечной мышцы. STEMI обычно означает полностью закупоренную артерию и требует экстренной реперфузии, предпочтительно первичного ЧКВ.

Давайте кислород только если сатурация ниже цели. Нитраты не назначают, если систолическое давление ниже примерно 90 mmHg, после ингибитора фосфодиэстеразы 5, такого как силденафил, и применяют с большой осторожностью при инфаркте правого желудочка.

3Артериальное давление, ритм и антикоагуляция

Гипертензия редко вызывает симптомы, поэтому её обнаруживают измерением. Очень высокое давление с новым поражением органов (спутанность сознания, боль в груди, повреждение почек) — неотложное состояние, но его снижают постепенно: часто не более чем примерно на 25% за первый час.

Фибрилляция предсердий даёт абсолютно неправильный пульс и риск инсульта из-за тромбов в предсердиях. Считайте верхушечный и лучевой пульс одновременно в течение полной минуты, чтобы найти дефицит пульса. Нестабильным пациентам (шок, боль в груди, спутанность сознания) нужна срочная синхронизированная кардиоверсия.

Антикоагулянты предотвращают образование и рост тромбов. Изучите, как контролируют и устраняют действие каждого:

• Варфарин: МНО, обычно 2–3; поддерживайте постоянное потребление витамина K; действие устраняют витамином K и концентратом протромбинового комплекса.
• Нефракционированный гепарин: АЧТВ или анти-Xa; действие устраняют протамином; следите за тромбоцитами из-за гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
• ПОАК, такие как апиксабан: рутинного контроля нет, доза зависит от функции почек; существуют специфические средства для устранения действия.

4Сосуды ног и венозная тромбоэмболия

Артериальные и венозные заболевания выглядят по-разному, потому что одно — проблема притока, а другое — оттока:

• Артериальные: боль при ходьбе (перемежающаяся хромота), прохладная бледная кожа, слабый пульс, болезненные язвы с ровными краями на пальцах стоп. Боль может ослабевать при опущенных ногах.
• Венозные: ноющая боль, отёки, коричневая кожа, поверхностные влажные язвы над внутренней лодыжкой. Приподнятое положение и компрессия помогают, но только после того, как ЛПИ исключил значимое заболевание артерий.

Холодная, белая, лишённая пульса, болезненная конечность — это острая ишемия конечности: неотложное состояние. Не поднимайте, не сдавливайте и не согревайте её.

ТГВ вызывает одностороннюю отёчность икры, тепло и боль. Тромбоэмболия лёгочной артерии вызывает внезапную одышку, плевритическую боль, тахикардию и низкую сатурацию, часто при чистых лёгких. Профилактика — активизация, гидратация и назначенная профилактика.

5ХОБЛ, астма, пневмония, плевральные дренажи и кислород

ХОБЛ — это фиксированная обструкция дыхательных путей, обычно из-за курения. У многих пациентов есть риск задержки CO₂, поэтому их целевая сатурация часто 88–92% при контролируемой подаче кислорода (маска Вентури или носовая канюля с низким потоком). Большинство других остро больных взрослых стремятся к 94–98%.

Астма — это вариабельная обратимая обструкция. «Немое лёгкое», истощение, спутанность сознания, SpO₂ ниже 92% или растущий PaCO₂ — угрожающие жизни признаки. Частое использование препарата скорой помощи часто означает плохой контроль.

Тяжесть пневмонии часто оценивают по CURB-65: спутанность сознания (Confusion), мочевина (Urea) >7 mmol/L, частота дыхания (Respiratory rate) ≥30, низкое артериальное давление (Blood pressure) и возраст ≥65.

Плевральный дренаж работает как односторонний клапан. Держите систему вертикально и ниже уровня груди, следите за колебаниями и пузырьками и не пережимайте её рутинно. Если трубка выпала, закройте отверстие окклюзионной повязкой и позовите на помощь.

Устройства для подачи кислорода по возрастанию силы: носовая канюля (1–4 L/min), простая лицевая маска (5–10 L/min), маска Вентури (фиксированный процент), маска с резервуаром без возврата (15 L/min), затем высокопоточная носовая оксигенация и вентиляционная поддержка.

6Разобранный пример

Используйте подход ABCDE и свяжите каждую находку с причиной, прежде чем действовать.

7Частые ошибки и как выглядят вопросы

• Подача кислорода с высоким потоком пациенту с ХОБЛ и целью 88–92 % без его снижения.
• Приподнимание ишемизированной ноги или её компрессия до исключения заболевания артерий.
• Пережатие плеврального дренажа, из которого ещё идут пузырьки.
• Забывание о том, что низкий калий усиливает токсичность дигоксина и что диуретики снижают калий.
• Отнесение высокого артериального давления к неотложным состояниям, когда нет поражения органов, или слишком быстрое его снижение, когда оно есть.

Лёгкие вопросы проверяют факты: нормальные диапазоны, признаки левосторонней и правосторонней недостаточности, потоки устройств. Средние вопросы проверяют причины: почему для препарата нужен определённый анализ или почему используют устройство. Сложные вопросы описывают ухудшающегося пациента и спрашивают, что вы делаете в первую очередь.