Терапия и хирургия: ЖКТ, периоперационный период и онкология: тренировочные вопросы с объяснениями

1Что охватывает эта тема

Эта тема сопровождает пациентов хирургического и онкологического отделения: желудочно-кишечные кровотечения, кишечная непроходимость, цирроз, панкреатит и стомы; уход до и после операции; раны; обезболивание; лечение рака; и ожоги.

Многие из этих пациентов ухудшаются незаметно. Кровотечение может быть скрыто в брюшной полости, инфекция может протекать без лихорадки, а передозировка опиоидов может скрываться за нормальной сатурацией. Изучите ранние признаки.

2Желудочно-кишечный тракт

Желудочно-кишечное кровотечение. Кровавая рвота, рвота «кофейной гущей» и мелена (чёрный дегтеобразный стул) указывают на верхний отдел ЖКТ; алая кровь из прямой кишки обычно — на нижний. Сначала проводите реанимацию, ориентируясь на жизненные показатели, а не на первый гемоглобин, который может быть ещё нормальным.

Кишечная непроходимость вызывает приступообразную боль, вздутие, рвоту и отсутствие стула и газов. Лечение начинают с запрета питья и еды, назогастрального зонда и внутривенных жидкостей. Постоянная боль, лихорадка и напряжённый живот указывают на странгуляцию или перфорацию.

Цирроз приводит к асциту, варикозному расширению вен, нарушениям свёртывания, желтухе и печёночной энцефалопатии. Лактулозу подбирают до 2–3 мягких стульев в сутки и избегают седативных препаратов.

Острый панкреатит (чаще из-за желчных камней или алкоголя) вызывает боль в эпигастрии с иррадиацией в спину и липазу или амилазу более чем втрое выше нормы. Вводите внутривенные жидкости по целевой схеме, обеспечьте хорошее обезболивание и рано возобновляйте питание при переносимости.

Стомы. Здоровая стома влажная и красная. Вырежьте отверстие в приспособлении на 2–3 mm больше стомы и опорожняйте мешок, когда он заполнен на одну треть – половину. Отделяемое из илеостомы жидкое, поэтому главный риск — обезвоживание.

3До и после операции

До операции: информированное согласие получает оперирующий врач; пациенты голодают (часто прозрачные жидкости до 2 часов и пища до 6 часов до операции); лекарства, такие как антикоагулянты и некоторые препараты от диабета, ведут по назначению; в операционной используют контрольный список ВОЗ.

После операции оценивайте ABCDE. Типичные осложнения по времени:

• Часы: кровотечение (тахикардия и падение артериального давления даже при сухой повязке), проблемы с дыхательными путями, задержка мочи.
• Дни 1–3: ателектаз, лёгочная инфекция, илеус, делирий.
• Дни 3–10: раневая инфекция, несостоятельность анастомоза, расхождение краёв раны (чаще всего на 5–10-й день).
• В любое время, часто в первые две недели: ТГВ и тромбоэмболия лёгочной артерии.

Если рана раскрылась и видны органы, накройте их стерильными повязками, смоченными физиологическим раствором, согните колени и вызовите хирурга. Никогда не вправляйте их обратно.

4Раны и боль

Раны заживают через гемостаз, воспаление, пролиферацию (красная грануляционная ткань) и созревание. Для заживления нужны белок, влажное ложе раны, хорошее кровоснабжение и отсутствие инфекции. Выбирайте повязки по влажности: гидрогель добавляет влагу, альгинат и пена её впитывают.

Боль — это то, что говорит пациент. Оценивайте по шкале, давайте обезболивающее, затем переоценивайте. Сочетайте препараты с разным действием (мультимодальное обезболивание), чтобы уменьшить потребность в опиоидах.

Безопасность опиоидов: седация нарастает раньше, чем замедляется дыхание, поэтому контролируйте седацию наряду с частотой дыхания. Дополнительный кислород может скрыть гиповентиляцию. Кнопку PCA нажимает только сам пациент. Налоксон вводят небольшими дозами, и его действие может закончиться раньше, чем опиоида.

5Онкология и ожоги

Нейтропенический сепсис: любого пациента, которому плохо в период надира после химиотерапии (часто 7–14 дней после лечения), лечат срочно, с внутривенными антибиотиками в течение часа, даже без высокой лихорадки.

Синдром лизиса опухоли: быстрая гибель клеток повышает калий, фосфат и мочевую кислоту и снижает кальций, повреждая почки. Профилактика — гидратация и аллопуринол или расбуриказа.

Безопасность при химиотерапии: перчатки и халаты, проверенные для химиотерапии, наборы для разливов, осторожность с жидкостями организма примерно 48 часов и винкристин никогда не вводят интратекально. При экстравазации остановите инфузию и следуйте протоколу.

Ожоги: оцените площадь по правилу девяток (взрослый: голова 9%, каждая рука 9%, передняя и задняя поверхность туловища по 18%, каждая нога 18%, промежность 1%), считая только ожоги частичной и полной толщины. Формула Паркленда оценивает жидкость на первые 24 часа:

Введите половину в первые 8 часов с момента ожога и половину в течение следующих 16 часов, затем корректируйте по диурезу около 0,5 mL/kg/h у взрослых.

6Разобранный пример

Определите, что опаснее всего прямо сейчас, затем действуйте.

7Частые ошибки и как выглядят вопросы

• Доверие нормальному первому гемоглобину при остром кровотечении.
• Ожидание температуры 38 °C перед лечением нейтропенического пациента, которому плохо.
• Опора только на SpO₂ при оценке безопасности опиоидов.
• Включение простого покраснения в площадь ожога или запуск отсчёта Паркленда с момента поступления.
• Назначение слабительных при механической кишечной непроходимости.

Лёгкие вопросы проверяют термины и факты первой помощи. Средние вопросы проверяют причины и мониторинг. Сложные вопросы описывают ухудшающегося пациента и спрашивают о первом, самом безопасном действии.