Шкалы клинической оценки: задачи с пошаговыми решениями

1Зачем нужны шкалы

Шкалы оценки превращают наблюдения в число, чтобы каждая медсестра записывала одного и того же пациента одинаково и чтобы изменения со временем были легко видны. У каждой шкалы фиксированные части, фиксированные баллы за каждую часть и опубликованные пороговые значения.

В этой теме отрабатывается арифметика и чтение таблиц шкал:

• Неврологические и новорождённых: шкала комы Глазго (GCS) и шкала Апгар.
• Шкалы риска: Брейден (пролежни), Морзе (падения) и NEWS2 (раннее предупреждение).
• Производные величины: среднее артериальное давление, пульсовое давление, шоковый индекс и индекс массы тела.

Шкалы поддерживают клиническое суждение, но никогда не заменяют его. Таблицы и пороговые значения различаются между больницами, поэтому всегда используйте версию, которую даёт ваш курс или место работы.

2Шкала комы Глазго и шкала Апгар

GCS складывает лучший ответ в трёх областях:

• Глаза (E, 1–4): спонтанное 4, на звук 3, на давление 2, нет 1.
• Речь (V, 1–5): ориентирован 5, спутан 4, неподходящие слова 3, непонятные звуки 2, нет 1.
• Двигательный ответ (M, 1–6): выполняет команды 6, локализует 5, нормальное сгибание (отдёргивает) 4, патологическое сгибание 3, разгибание 2, нет 1.

Сумма составляет от 3 до 15. После черепно-мозговой травмы 13–15 обычно называют лёгкой степенью, 9–12 умеренной и 3–8 тяжёлой.

Шкала Апгар оценивает новорождённого на 1-й и 5-й минуте: внешний вид (Appearance), пульс (Pulse), реакция на раздражение (Grimace), активность (Activity) и дыхание (Respiration), каждый признак 0, 1 или 2. Пульс ниже 100/мин даёт 1; 100/мин или больше даёт 2. Сумма 7–10 успокаивающая, 4–6 умеренно нарушенная и 0–3 низкая.

3Брейден и Морзе

Шкала Брейден оценивает риск пролежней по шести подшкалам. Сенсорное восприятие, влажность, активность, подвижность и питание оцениваются от 1 (худший) до 4 (нет проблемы); трение и сдвиг — от 1 до 3. Сумма составляет от 6 до 23, и чем ниже сумма, тем выше риск.

Распространённые градации по Брейден: 19–23 нет риска, 15–18 небольшой, 13–14 умеренный, 10–12 высокий и 9 или ниже очень высокий риск.

Шкала падений Морзе складывает шесть пунктов: падение за последние 3 месяца 25, сопутствующий диагноз 15, вспомогательное средство при ходьбе 15 (ходьба с опорой на мебель 30), внутривенная терапия или солевая заглушка 20, слабая походка 10 (нарушенная 20) и забывание своих пределов 15. Сумма составляет от 0 до 125.

Пороговые значения Морзе различаются между больницами; распространённый набор: 0–24 низкий, 25–44 умеренный и 45 или больше высокий.

4NEWS2

National Early Warning Score 2 (Royal College of Physicians, 2017) оценивает семь наблюдений по таблице: частота дыхания, SpO₂ (шкала 1 для большинства пациентов), воздух или дополнительный кислород, систолическое артериальное давление, пульс, сознание по шкале ACVPU и температура.

• Каждое значение попадает в диапазон, стоящий 0, 1, 2 или 3 балла. Дополнительный кислород даёт 2 балла, а новая спутанность сознания, реакция только на голос или боль либо отсутствие реакции даёт 3.
• Клинический риск: сумма 0–4 — низкий; балл 3 по любому одному параметру — низкий–средний; 5–6 — средний; 7 или больше — высокий.

Сумма 5 или больше либо любой одиночный балл 3 требует срочного осмотра клиницистом. Шкала SpO₂ 2 используется только для пациентов с назначенной целью 88–92%.

5Значения артериального давления и ИМТ

Диастолическое давление учитывается в среднем артериальном давлении дважды, потому что около двух третей каждого сердечного цикла занимает диастола. MAP не менее примерно 65 mmHg — распространённая цель. Шоковый индекс в норме около 0,5–0,7; значение выше примерно 1 — тревожный признак.

Категории ВОЗ для взрослых: ниже 18,5 недостаточная масса, 18,5–24,9 нормальная, 25–29,9 избыточная, 30–34,9 ожирение I степени, 35–39,9 II степени, 40 или более III степени.

6Типичные ошибки

• Начало GCS с 0: наименьшая возможная сумма равна 3.
• Путаница между локализацией (5) и отдёргиванием (4) или между спутанной речью (4) и неподходящими словами (3).
• Оценка трения и сдвига по шкале Брейден до 4; она заканчивается на 3.
• Забывание того, что одиночный балл 3 по NEWS2 повышает группу риска.
• Использование простого среднего SBP и DBP как MAP.
• Использование роста в сантиметрах в формуле ИМТ.

7Как выглядят экзаменационные задачи

• Лёгкий: GCS, шкала Апгар, MAP и ИМТ. Сложите GCS или баллы Апгар по описанным ответам и рассчитайте MAP, пульсовое давление и ИМТ.
• Средний: Брейден, Морзе, NEWS2 и шоковый индекс. Сложите баллы шкал риска, используйте таблицу NEWS2, рассчитайте шоковый индекс и оцените тяжесть черепно-мозговой травмы по GCS.
• Сложный: категории риска и интерпретация. Выберите группу риска по NEWS2, уровень риска по Брейден или Морзе, значение шкалы Апгар или категорию ИМТ и вернитесь от цели MAP к диастолическому давлению.