Сестринское дело в психиатрии: тренировочные вопросы с объяснениями

1Терапевтические отношения

В психиатрическом сестринском деле сами отношения являются лечением. Пеплау описывает три фазы: ориентация (доверие и границы), работа (разбор проблем и отработка нового поведения) и завершение (подведение итогов и окончание отношений).

Терапевтические приёмы помогают пациенту говорить:

• Открытые вопросы: «Как вы себя чувствовали?»
• Отражение: «Вы чувствуете, что вы никому не нужны.»
• Уточнение, резюмирование, фокусирование и использование молчания.
• Обозначение реальности: «Я не слышу голосов, но вижу, что они вас расстраивают.»

Нетерапевтические реакции блокируют общение: ложное успокоение («Не волнуйтесь»), советы, одобрение или осуждение, смена темы и вопросы «почему», из-за которых пациент начинает защищаться.

Перенос — это реакция пациента на медсестру как на человека из его прошлого; контрперенос — собственная эмоциональная реакция медсестры, которую нужно обсуждать на супервизии.

2Защитные механизмы и исследование психического статуса

Защитные механизмы защищают от тревоги, обычно неосознанно:

• Отрицание: отказ принять реальность. Проекция: перенос собственных чувств на других.
• Смещение: перенаправление чувств на более безопасный объект. Рационализация: логично звучащее оправдание.
• Регрессия: возврат на более ранний этап. Реактивное образование: проявление противоположного чувства.
• Вытеснение бессознательно; подавление сознательно. Сублимация — зрелая защита.

Исследование психического статуса описывает пациента в данный момент:

• Внешний вид, поведение и речь.
• Настроение (то, что говорит пациент) и аффект (то, что вы наблюдаете: уплощённый, сглаженный, лабильный, неадекватный).
• Течение мышления: скачка идей, соскальзывание, обстоятельность, разорванность ассоциаций, звуковые ассоциации, неологизмы.
• Содержание мышления: бредовые идеи, навязчивости, суицидальные или гомицидные мысли.
• Восприятие (галлюцинации, иллюзии), познавательные функции, критика и суждение.

3Основные расстройства: обзор

• Шизофрения: продуктивные симптомы (галлюцинации, бред, дезорганизация) и негативные симптомы (абулия, алогия, ангедония, уплощённый аффект). Не спорьте с бредом; отвечайте на чувство и придерживайтесь реальности.
• Депрессия: сниженное настроение, потеря интереса, безнадёжность. Оценивайте риск суицида при каждом контакте.
• Биполярная мания: малая потребность во сне, грандиозность, давление речи. Обеспечьте обстановку с малым числом раздражителей, твёрдые границы и пищу, которую можно брать руками.
• Тревога и паника: оставайтесь с пациентом, говорите короткими фразами и обеспечьте спокойное место. Исключите соматические причины боли в груди.
• ОКР: не прекращайте ритуалы резко. ПТСР: заземление во время флешбэков.
• Пограничное расстройство личности: расщепление и самоповреждение; придерживайтесь единых границ в команде.
• Расстройства пищевого поведения: следите за калием при булимии и за рефидинг-синдромом при анорексии.
• Алкогольная абстиненция: тремор через 6–24 часа, судороги через 12–48 часов, белая горячка примерно через 48–96 часов. Бензодиазепины и тиамин.
• Делирий: острое начало и колебания состояния, есть соматическая причина. Деменция: постепенное развитие.

4Психотропные препараты: за чем следят медсёстры

• СИОЗС: полный эффект наступает через несколько недель; в начале лечения следите за суицидальными мыслями, особенно у молодых людей.
• ИМАО: избегайте продуктов, богатых тирамином. Сильная затылочная головная боль может означать гипертонический криз. Перед назначением СИОЗС необходим перерыв примерно 2 недели.
• Трициклические антидепрессанты: антихолинергические эффекты; передозировка вызывает аритмии и судороги.
• Литий: узкий терапевтический диапазон, часто приводится около 0,6–1,2 mmol/L (целевые значения различаются). Обезвоживание, низкое потребление соли, НПВП, тиазиды и ингибиторы АПФ повышают уровень. Берите пробу примерно через 12 часов после дозы; контролируйте функцию почек и щитовидной железы.
• Вальпроат: печень, поджелудочная железа, беременность. Карбамазепин: общий анализ крови и кожа. Ламотриджин: сообщайте о любой сыпи.
• Антипсихотики первого поколения: острая дистония, акатизия, паркинсонизм, поздняя дискинезия.
• Антипсихотики второго поколения: масса тела, глюкоза и липиды.
• Клозапин: регулярный подсчёт нейтрофилов; о лихорадке или боли в горле сообщайте немедленно; следите за запором, миокардитом и судорогами. Отказ от курения может повысить его уровень.
• Бензодиазепины: седация и зависимость; снижайте дозу постепенно, после длительного приёма никогда не прекращайте резко.

Два неотложных состояния часто путают. Злокачественный нейролептический синдром развивается в течение нескольких дней после блокатора дофамина, с лихорадкой, ригидностью по типу «свинцовой трубы», спутанностью сознания и повышением КФК.

Серотониновый синдром начинается в течение нескольких часов после изменения серотонинергической терапии, с возбуждения, потливости, гиперрефлексии и клонуса. В обоих случаях отмените препарат и немедленно вызовите врача.

5Безопасность, риск и закон

Риск суицида: спрашивайте прямо; вопрос не повышает риск. Выясните мысли, план, намерение, средства, сроки, предыдущие попытки и защитные факторы. Предыдущая попытка — сильный фактор риска.

Предупреждающие признаки: раздача вещей, прощание, внезапное спокойствие после глубокой депрессии и высказывания о том, что человек в тягость. «Договоры об отказе от суицида» ненадёжны; используйте планы безопасности, ограничивайте доступ к средствам и при высоком риске наблюдайте вплотную.

Агрессия: замечайте ранние признаки (хождение, сжатые кулаки, повышенный голос) и спокойно снижайте напряжение, сохраняя безопасную дистанцию и путь к выходу. Фиксация и изоляция — крайние меры, при них постоянно контролируют дыхание и кровообращение.

Общие правовые и этические принципы (законы различаются в разных странах): наименее ограничительная альтернатива, информированное согласие и право его отозвать, оценка дееспособности, права пациентов, находящихся на лечении без их согласия, и конфиденциальность с исключениями при серьёзной угрозе для пациента или конкретного человека.

6Разобранный пример

Решите, что делать дальше, прежде чем открывать каждый шаг.

7Как выглядят экзаменационные задачи

• Лёгкие (ключевые термины и факты): защитные механизмы, настроение и аффект, симптомы расстройства, классы препаратов.
• Средние (применение понятий): выбор терапевтического ответа, термины исследования психического статуса, обучение пациента при лечении литием, побочные эффекты и контроль.
• Сложные (случаи и анализ): какого пациента осмотреть первым, какая находка требует немедленных действий, распознавание токсичности или лекарственного неотложного состояния и действия при риске суицида или насилия в этических пределах.

В сложных вопросах безопасность на первом месте: соматические неотложные состояния и непосредственная угроза причинения вреда важнее целей общения.